Nueva opción diagnóstica para el ojo seco : hay inflamación, sí, ya no queda duda.
La inflamación es omnipresente en la enfermedad de la superficie ocular. Reconocida como la principal causa y consecuencia de la sequedad ocular, la inflamación es un objetivo principal en la evaluación y el tratamiento clínico.
Todavía está sin resolver parcial o totalmente, pues el ojo seco inflamatorio puede progresar y dar lugar a daño epitelial y pérdida de la visión. El ojo seco también aumenta el riesgo de malos resultados y complicaciones de la cirugía.
Paso a comentaros algunos comentarios al respecto de este tema de franca actualidad.
La cascada de la inflamación desempeña diferentes papeles en la deficiencia acuosa en el ojo seco y el ojo seco evaporativo, según Edward J. Holland, en OSN Córnea .
"Podemos aseverar que la inflamación juega un papel importante, en primer lugar en la etiología de ojo seco acuo-deficiente", dijo el Dr. Holland. "En el ojo seco evaporativo, la inflamación, probablemente no es la causa subyacente primaria, pero se desarrolla en segundo lugar. Sabemos que el paciente con disfunción de las glándulas de Meibomio, con capas de lípidos anormales desarrolla inflamación secundaria en respuesta a la película lagrimal anormal ".
Marguerite B. McDonald, OSN Cirugía Refractiva , afirma que la inflamación de la superficie ocular es "un círculo vicioso ... una manera de decir como si … es primero la gallina o el huevo", en la que la inflamación se auto-perpetúa.
La calidad de visión es mejor cuando la interfase aire-lágrima es lisa, de acuerdo con Stephen C. Pflugfelder, MD.
"Existe una superposición significativa entre los tratamientos preferidos para mis ojos con deficiencia acuosa y evaporativo, porque la mayoría de los pacientes tienen un componente mixto de ambas formas", dijo el Dr. McDonald.
En un informe publicado en Investigative Ophthalmology and Visual Science, sobre la disfunción de las glándulas de Meibomio se actualizó la definición y etiología de la disfunción de estas glándulas (DGM). "Se le ha llamado la blefaritis posterior, la enfermedad de las glándulas de Meibomio, meibomitis", dijo el Dr. Holland. "Hemos tenido varios nombres, y cuando usted tiene varios nombres, se obtiene la confusión. Así que este informe sobre el tema es una buena pieza de literatura que va a ayudar con la definición de lo que es DGM, la clasificación de la gravedad, y el paradigma del tratamiento ".
Nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos prometen ayudar a los oftalmólogos a identificar las vías patológicas de los ojos secos y adaptar el tratamiento preciso.
La inflamación en la deficiencia acuosa en el ojo seco es mediada por células T. Las células T infiltran y dañan la glándula lagrimal, con la creación de fibrosis y la aparición de componentes inflamatorios en la película lagrimal, según Eric D. Donnenfeld, MD, OSNCórnea.
La cascada de la inflamación desempeña diferentes papeles en la deficiencia acuosa en el ojo seco y el ojo seco evaporativo, según Edward J. Holland, en OSN Córnea .
"Podemos aseverar que la inflamación juega un papel importante, en primer lugar en la etiología de ojo seco acuo-deficiente", dijo el Dr. Holland. "En el ojo seco evaporativo, la inflamación, probablemente no es la causa subyacente primaria, pero se desarrolla en segundo lugar. Sabemos que el paciente con disfunción de las glándulas de Meibomio, con capas de lípidos anormales desarrolla inflamación secundaria en respuesta a la película lagrimal anormal ".
Marguerite B. McDonald, OSN Cirugía Refractiva , afirma que la inflamación de la superficie ocular es "un círculo vicioso ... una manera de decir como si … es primero la gallina o el huevo", en la que la inflamación se auto-perpetúa.
La calidad de visión es mejor cuando la interfase aire-lágrima es lisa, de acuerdo con Stephen C. Pflugfelder, MD.
"Existe una superposición significativa entre los tratamientos preferidos para mis ojos con deficiencia acuosa y evaporativo, porque la mayoría de los pacientes tienen un componente mixto de ambas formas", dijo el Dr. McDonald.
En un informe publicado en Investigative Ophthalmology and Visual Science, sobre la disfunción de las glándulas de Meibomio se actualizó la definición y etiología de la disfunción de estas glándulas (DGM). "Se le ha llamado la blefaritis posterior, la enfermedad de las glándulas de Meibomio, meibomitis", dijo el Dr. Holland. "Hemos tenido varios nombres, y cuando usted tiene varios nombres, se obtiene la confusión. Así que este informe sobre el tema es una buena pieza de literatura que va a ayudar con la definición de lo que es DGM, la clasificación de la gravedad, y el paradigma del tratamiento ".
Nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos prometen ayudar a los oftalmólogos a identificar las vías patológicas de los ojos secos y adaptar el tratamiento preciso.
La inflamación en la deficiencia acuosa en el ojo seco es mediada por células T. Las células T infiltran y dañan la glándula lagrimal, con la creación de fibrosis y la aparición de componentes inflamatorios en la película lagrimal, según Eric D. Donnenfeld, MD, OSNCórnea.
"En lugar de tener una película lagrimal normal, las citoquinas pro-inflamatorias y los marcadores inflamatorios son secretados por la glándula lagrimal, y se inicia la cascada inflamatoria, con un empeoramiento de la la superficie ocular y una cierta anestesia corneal". "Los marcadores de la inflamación dañan las células epiteliales y causan más inflamación , con lo que se reducen aún más la densidad de células caliciformes y el componente de mucina de la superficie ocular. "
En el ojo seco evaporativo, la inflamación se atribuye principalmente a la degradación metabólica de los lípidos en las glándulas de Meibomio, con obstrucción de éstas y su disfunción.
"El metabolismo de los lípidos se cambia, de las grasas insaturadas en grasas saturadas, que obstruyen las glándulas de Meibomio," dijo el Dr. Donnenfeld. "Los orificios de las glándulas de Meibomio se obstruyen con el tiempo y pierden la capacidad de funcionar, dando lugar a cicatrices permanentes en las glándulas de Meibomio."
La DGM implica una variedad de cambios que pueden conducir a la queratitis punteada superficial y la distrofia nodular de Salzmann, según el Dr. McDonald.
Entonces, sin unas glandulas adecuadas para proteger la capa lagrimal, hay pérdidas de ella por evaporación, y la lagrima se convierten en hiperosmolar. Así la lágrima, es muy perjudiciale para la superficie ocular, por lo que las cosas se complican en espiral sin freno".
En el ojo seco evaporativo, la inflamación se atribuye principalmente a la degradación metabólica de los lípidos en las glándulas de Meibomio, con obstrucción de éstas y su disfunción.
"El metabolismo de los lípidos se cambia, de las grasas insaturadas en grasas saturadas, que obstruyen las glándulas de Meibomio," dijo el Dr. Donnenfeld. "Los orificios de las glándulas de Meibomio se obstruyen con el tiempo y pierden la capacidad de funcionar, dando lugar a cicatrices permanentes en las glándulas de Meibomio."
Entonces, sin unas glandulas adecuadas para proteger la capa lagrimal, hay pérdidas de ella por evaporación, y la lagrima se convierten en hiperosmolar. Así la lágrima, es muy perjudiciale para la superficie ocular, por lo que las cosas se complican en espiral sin freno".
La alta osmolaridad de la lágrima y la inflamación afectan negativamente al epitelio corneal, según Stephen C. Pflugfelder.
La osmolaridad alta hace que las células epiteliales produzcan mediadores inflamatorios, como las enzimas proteolíticas que degradan las uniones entre las células.
"Cuando eso sucede, las células comienzan a desprenderse antes de tiempo, exponiendo las células subyacentes más jóvenes". "También permite a los mediadores de la inflamación y a los leucocitos, filtrarse a través del epitelio."
Las células T que infiltran el estroma corneal y conjuntival producen dos tipos de citocinas: el interferón gamma y el IL-17, dijo el Dr. Pflugfelder.
El interferón gamma promueve la apoptosis de células del epitelio y hace que las células sintetizen una envoltura córnea, un componente de la epidermis de la piel que es impermeable al agua. "El ojo no suele tener esto, pero el interferón gamma lo promueve " dijo el Dr. Pflugfelder. "Es por eso que en condiciones muy graves de los ojos secos, como el síndrome Stevens-Johnson, la superficie del ojo empieza a parecerse a la piel."
El IL-17 se encuentra comúnmente en la mucosa de los enfermos con enfermedades autoinmunes, como la enfermedad inflamatoria intestinal, dijo el Dr. Pflugfelder .
"Las proteasas aceleran el desprendimiento de las células epiteliales de la superficie ocular, lo que lleva a la ruptura de la barrera y el influjo de células inflamatorias y mediadores de las lágrimas. Esto crea un círculo vicioso ".
La inestabilidad de la película lagrimal afecta profundamente a la calidad visual.
"La interfase aire-lágrima es muy importante en la refracción del ojo. "Cuando hay un ojo seco o una película lagrimal inestable, o el epitelio de la córnea es irregular, la superficie óptica se convierte en irregular y comienza a afectar a la calidad de la visión."
Los pacientes con ojo seco por lo general tienen disminución de la agudeza visual en condiciones de bajo contraste.
"Un resumen de la historia clínica del paciente sigue siendo muy importante".
Los métodos objetivos de identificación y evaluación de ojo seco incluyen el análisis con la lámpara de hendidura, la tinción corneal con fluoresceína, la tinción conjuntival con verde de lisamina, la prueba de Schirmer y la evaluación de tiempo de ruptura lagrimal.
Los nuevos métodos de diagnóstico implican imágenes digitales de la superficie ocular, el analisis de las celulas caliciformes, la identificación de los marcadores inflamatorios y la medición de la osmolaridad de la lágrima, un marcador clave del ojo seco.
Un estudio publicado en Investigative Ophthalmology and Visual Science sugiere que osmolaridad de la lágrima puede ser la mejor prueba, incluso única para valorar el ojo seco.
Como complemento, tambien se puede ver los marcadores de la inflamación. Es como una prueba de embarazo: positivo o negativo. "Usted tiene elevados de MMP-9 en su película lagrimal” . Considero que la detección de niveles elevados de MMP-9 en las lágrimas es algo complementario de las pruebas de osmolaridad, ya que tan solo indica si hay inflamación o no.
El Sistema de Osmolaridad TearLab (TearLab) es una prueba objetiva y cuantitativa para el diagnóstico y el tratamiento del ojo seco.
"Es rápido y fácil. "Es muy útil en el diagnóstico de la casos leves a moderados que podrían no tener quejas importantes. También es ideal para fomentar el cumplimiento. Los pacientes son más propensos a cumplir cuando se enteran de que sus cifras de osmolaridad son cada vez mejores. Más importante aún, las puntuaciones de osmolaridad ayudan al oftalmólogo a valorar el tratamiento. "
Un estudio publicado hace 2-3 meses informó que el sistema TearLab identifica la osmolaridad de la película lagrimal de moderada a severa con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 81%.
"Yo les digo a mis pacientes que se trata de un problema crónico que probablemente tendrá durante años, y que junto a la terapia debe haber cambios en los hábitos dietéticos, el uso rutinario de compresas calientes y un régimen específico de tratamiento que se ha recomendado para ellos", según el Dr. Donnenfeld.
El Dr. Donnenfeld recomienda que los médicos tratar la inflamación, no sólo los síntomas de ojo seco.
"La clave del tratamiento es tratar a la patogénesis de la enfermedad y no las secuelas. No tratar los síntomas - el tratamiento de la enfermedad en sí. Eso significa el tratamiento antiinflamatorio".
1.- El Dr. Donnenfeld dijo que su primera línea de elección en el tratamiento para la deficiencia acuosa del ojo seco comienza con la solución oftálmica de ciclosporina al 0,05%, acompañado de un esteroide tópico como loteprednol. Los suplementos alimenticios también juegan un papel clave en el tratamiento de la inflamación.
"Funciona muy bien". "Los suplementos nutricionales que contienen ácidos grasos omega-3, la linaza y las combinaciones de aceite de pescado tienen efectos antiinflamatorios y son muy importantes. A veces para las personas con ojo seco significativo, la doxiciclina oral puede jugar un papel también, pues tiene un efecto anti-inflamatorio en adición al efecto antibiótico. "
Para la deficiencia acuosa, el Dr. McDonald dijo que prefiere la ciclosporina dos veces al día combinado con loteprednol etabonato, cuatro veces al día durante 2 semanas y dos veces al día durante 2 semanas. "El loteprendol hace un par de cosas", dijo McDonald. "Enmascara el ardor que a veces acompaña la terapia de CsA. Se rompe el ciclo de la inflamación rápidamente. Y le da un alivio inmediato para el paciente debido a la emulsión de ciclosporina . Así no se desaniman con la molestia ocasionada por la sola ciclosporina y no dejan el tratamiento antes de que obtengan la gran recompensa. " "Loteprendol es un potente esteroide, pero tiene la seguridad de que no afecta al aumento de la PIO y el riesgo de cataratas", dijo.
Para el ojo seco evaporativo, los pacientes deben utilizar compresas humedas dos veces al día. En el nivel 2 y superior, pueden utilizar la solución de azitromicina tópica dos veces al día, justo después de los paños de agua caliente, y muchas veces prescribo doxiciclina oral de 200 mg diarios. "Le advierto a la gente, no tomar [doxiciclina] más o menos 1 hora junto a la comida que contenga lácteos, debido a que éstos la inactivan", dijo McDonald. "También les digo que la doxiciclina hace un poco más sensible al sol.
Los tapones lagrimales son eficaces, pero sólo en circunstancias clínicas específicas. "Los tapones lagrimales juegan un papel importante, pero el problema es que la mayoría de los pacientes se les ponen los tapones lagrimales antes de tratar el componente inflamatorio" . "Hay que tratar primero la inflamacion y luego colocar el tapón, una vez que la película lagrimal se ha optimizado."
El Sistema LipiFlow aplica calor y presión a las glándulas de Meibomio. "Si el paciente reúne los requisitos, podemos tratar con el LipiFlow, que aporta calor intermitente a los párpados y ayuda a expresar la grasa alterada", dijo el Dr. McDonald.
2.- Aparte de lo dicho anteriormente, volvemos al tema clave del artículo: la base inflamatoria del ojo seco.
El SAR 1118 es un antagonista de la integrina que inhibe la unión de los linfocitos a los antigenos asociados a 1interleukina. Esto ayuda a evitar que las células T medien en la inflamación.
SAR118 ha entrado en la fase 3 de los ensayos clínicos de la FDA. De acuerdo con un comunicado de prensa último, a unos 588 pacientes recibiran aleatoriamente el tratamiento con el SAR 1118 en solución oftálmica al 5% o un placebo dos veces al día durante 12 semanas. Las medidas de resultado se incluyen tinción con fluoresceína, la función visual, seguridad y tolerabilidad.
"Los primeros estudios indican que potencialmente va a funcionar más rápido que la ciclosporina tópica y, potencialmente, ser más eficaz. Como sabemos, la ciclosporina tópica tiene un retraso en la resolución de los sintomas de varios meses ".
En un ensayo clínico de fase 2, 1118 SAR mejoró significativamente los signos y síntomas de ojo seco en 2 semanas, fue bien tolerado y se asoció con eventos adversos leves y transitorios.
3.- Otros tratamientos en desarrollo incluyen resolvinas, que son compuestos elaborados a partir de ácidos grasos omega-3. "Son como los aceites de pescado súper", dijo el Dr. Pflugfelder. "Los aceites de pescado, tomados por vía oral, se ha visto en los ensayos clínicos que mejoran los signos y síntomas tempranos de ojo seco. Las resolvinas son 10.000 veces más potentes que el aceite de pescado. En los estudios preliminares, que han sido utilizados por vía tópica"
SAR
"Los primeros estudios indican que potencialmente va a funcionar más rápido que la ciclosporina tópica y, potencialmente, ser más eficaz. Como sabemos, la ciclosporina tópica tiene un retraso en la resolución de los sintomas de varios meses ".
En un ensayo clínico de fase 2, 1118 SAR mejoró significativamente los signos y síntomas de ojo seco en 2 semanas, fue bien tolerado y se asoció con eventos adversos leves y transitorios.
3.- Otros tratamientos en desarrollo incluyen resolvinas, que son compuestos elaborados a partir de ácidos grasos omega-3. "Son como los aceites de pescado súper", dijo el Dr. Pflugfelder. "Los aceites de pescado, tomados por vía oral, se ha visto en los ensayos clínicos que mejoran los signos y síntomas tempranos de ojo seco. Las resolvinas son 10.000 veces más potentes que el aceite de pescado. En los estudios preliminares, que han sido utilizados por vía tópica"
Aunque hay sido un articulo extenso, os lo resumo en unas lineas. En la patogenia del ojo seco, está la inflamación. Para un buen diagnostico, aparte de lo tradicional ( colorantes y demás ) ver la osmolaridad de la lagrima es básico. Y respecto al tratamiento, sigue siendo hoy en día la ciclosporina con o sin antioxidantes la piedra clave en el inicio, junto a algun corticoide para reducir la molestia del vehículo de ésta. Complementar con otras medidas higienicas y dietéticas, tambien es una ayuda. Y decirle al paciente, que tenga paciencia, pues es un proceso crónico.
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