Me voy a referir a la evaluación del nervio óptico. No insistiré
en lo importante que es la preservación del nervio óptico al tratar el
glaucoma. El glaucoma es una enfermedad complicada, crónica y progresiva, y su
manejo puede ser extremadamente difícil.
La protección del nervio óptico es la parte más importante de nuestro manejo
del glaucoma, y, recientemente, han aparecido nuevos métodos para la evaluación
y vigilancia de su evolución.
Debo agradecer en forma muy especial a los doctores Joel
Schuman, del New England Eye Center; Joseph Caprioli, del Jules Stein Eye
Institute; y M. Bruce Shields, en la Universidad de Yale, por haberme ayudado a
sintetizar el artículo.
La interrogante sobre si ha llegado el momento de abrazar estas nuevas
tecnologías está actualmente muy en boga en los Estados Unidos. Frente a los
nuevos avances, las personas se preguntan si ya es el momento de “dar el salto”
y confiar en que las nuevas máquinas de verdad hacen lo que creemos que hacen.
La primera interrogante frente a un paciente es si tiene realmente glaucoma.
Vemos muchos casos de presión aumentada, que no son forzosamente glaucoma, y,
en algunas ocasiones, hay pacientes con glaucoma cuya presión es normal,
especialmente si están en etapas iniciales.
La segunda pregunta es respecto a la evolución, ya que, como todos quienes
trabajan con glaucoma saben muy bien, puede ser muy difícil establecer si hay
realmente una evolución. Un aparente empeoramiento en uno de los controles o un
aumento en la presión no significa necesariamente progresión. Es una pregunta
de muy difícil respuesta.
Básicamente, disponemos de tres parámetros para manejar a los pacientes con
glaucoma: la presión intraocular (PIO), el campo visual (CV) y el nervio óptico
(NO), y al referirme a éste último estoy incluyendo la evaluación de la capa de
fibras. Ninguno de ellos es perfecto, aunque los tres tienen cierta utilidad
para el diagnóstico y evaluación de la evolución del glaucoma.
Respecto a la presión intraocular, actualmente sabemos que muchos pacientes
tienen glaucoma normotensivo. Si se toma una población de pacientes con
glaucoma y se mide la PIO, más del 50% de ellos tendrán presión normal. Así, la
PIO no es un parámetro fiable para el diagnóstico. Tampoco sirve mucho para el
control del avance, por ser demasiado inespecífico.
El campo visual puede ser útil para el diagnóstico de glaucoma, pero también
tiene limitaciones. El CV se altera sólo cuando se ha perdido la mitad de las
fibras nerviosas. Además hay una curva de aprendizaje del CV. Algunos pacientes
encuentran muy complicado hacer un campo visual y repetirlo en forma periódica.
En cuanto a la evaluación de avance, en las etapas tardías del glaucoma el
campo visual es, realmente, la mejor herramienta disponible para establecer
evolución. Además, debido a las grandes fluctuaciones en la población con
glaucoma es muy difícil asegurar que variaciones leves en el CV realmente
corresponden a progresión.
El examen del nervio óptico es, en mi opinión, el mejor método para el
diagnóstico precoz. Sin embargo, sabemos que la evaluación oftalmoscópica es
subjetiva y no es fácil comparar la evaluación de un oftalmólogo con la de
otro. Incluso hay variaciones subjetivas en las evaluaciones de un mismo nervio
hechas en forma consecutiva por el mismo oftalmólogo. Hay, además sobreposición
de características entre el nervio normal y el del glaucoma inicial. Por
cierto, la copa puede ser grande en ambos.
El examen de NO para evaluar avance también tiene limitaciones. He encontrado
que es muy complicado, incluso usando fotografías estereoscópicas estándar, ya
que, aun cuando las fotografías estén separadas por años en el tiempo, es muy
difícil documentar la evolución observando el nervio óptico.
A pesar de todo, el más objetivo de los tres parámetros es el nervio óptico,
por eso es tan importante disponer de métodos que realmente permitan una evaluación
exacta del NO.
Sabemos que los cambios en el NO ocurren antes de que se altere
el campo visual. Los cambios en la capa de fibras nerviosas, difíciles de
detectar, ocurren antes que los cambios en el NO. Así, sería muy útil disponer
de una técnica para detectar las alteraciones iniciales en la capa de fibras.
Además, si se encontrara una manera muy precisa y reproducible para
describirlo, el NO sería un parámetro muy bueno para evaluar la evolución.
Todo oftalmólogo que quiere diagnósticar un glaucoma, sin ver la
CFNR del nervio óptico, es un atrevimiento, y hoy en día está “cojo”. Es
preciso para dar objetividad al glaucoma, tener y/o hacer una tomografía láser.
Oftalmoscopio láser
confocal de barrido
Existen fundamentalmente dos:* Tomógrafo retinal de Heidelberg (HRT)
*Sistema de barrido topográfico (Top
SS)
El
tomógrafo retinal de Heidelberg es una máquina que toma 32 imágenes de cortes
del nervio óptico, las que, tomadas en conjunto, construyen el contorno
tridimensional del nervio y de la capa de fibras que lo rodea.
Las limitaciones del HRT, o análisis de contorno son, en primer lugar, que no
resuelve la subestructura de la retina ni permite establecer en forma precisa
el espesor de la capa de fibras nerviosas. No es muy útil para diagnóstico.
Entrega un excelente mapa del contorno del NO, del borde, de la copa y de la
capa de fibras circundantes, y se prevé que servirá para seguimiento.
Según el Dr Schuman, los parámetros más importantes que permite medir el HRT
son el tamaño de la copa, que es mejor mientras más negativo; el área y volumen
del borde, que es mejor si es más alto; y, por último, las mediciones de altura
de la capa de neurofibras.
Analizador de neurofibras
o GDxAnalizador de neurofibras o GDx
Esta máquina no da contorno ni superficie del nervio; su objeto es analizar el
estado de la capa de fibras nerviosas. Desarrollada por Laser Diagnostic Techs,
se basa en que la birrefringencia de la capa de neurofibrillas modifica la
polarización de la luz del láser y se detecta así el espesor de la capa de
fibras. A mayor retardo de la luz, más gruesa es la capa.
Limitan el GDx la presencia de otras estructuras birrefringentes, como la
córnea y el cristalino. Además, la córnea tiene un eje de birrefringencia que
varía de un paciente a otro, aunque en la mayoría de las personas el eje es el
mismo. Sin embargo, siempre hay individuos en quienes es diferente. La
tecnología actual utiliza el mismo eje para todos. Es necesario encontrar
alguna manera de compensar las posibles diferencias en el eje. Por otro lado,
la birrefringencia de las estructuras, como la de la córnea, puede cambiar
debido a ciertos procedimientos, como el LASIK. Todo esto hace que la técnica
no sea tan precisa cómo creíamos.
Además, la tecnología del GDx supone que la capa de neurofibras es la principal
fuente de birrefringencia en la retina, que la mayor parte de la luz se refleja
en el margen externo de la retina y atraviesa dos veces todo el espesor de la
capa de neurofibras, y que la birrefringencia de las neurofibras es homogénea.
Las ventajas del GDx es su alta reproducibilidad, hasta 13 micrones y tal vez
más. Probablemente, será muy útil en el seguimiento para evaluar la evolución
y, por lo menos en mi opinión, es potencialmente útil para el diagnóstico,
especialmente en la primera consulta, porque permite ver si la capa de
neurofibras está bien o no. No creo que el GDx sea de veras lo mejor que hay
actualmente para diagnóstico, pero sí considero que tiene mucho potencial
futuro. La hemos descartado para un buen diagnóstico; la hemos estado usando
casi 1 año, y al final, la hemos dejado.
Tomografía de coherencia
óptica (OCT)
Produce imágenes de cortes con una luz de diodo en tiempo real, con buena
resolución de 10 micrones y buena reproducibilidad, también de 10 micrones.
Mide directamente el espesor de la capa de neurofibras, sin usar planos de
referencia.
El Dr. Caprioli y sus colaboradores en la UCLA hicieron un estudio con el
propósito de comparar los métodos de imágenes en la diferenciación entre ojos
normales y ojos con glaucoma inicial. Tuvieron la amabilidad de permitirme que
comparta sus hallazgos con ustedes. Estudiaron HTR, OCT, GDx y
estereofotografías de disco seriadas. Estudiaron estas fotografías diferentes
especialistas de mucha experiencia en glaucoma.
Estudiaron 126 ojos: 63 normales y 63 con glaucoma, en 91 individuos,
comparables por edad y todos mayores de 40 años. Todos los casos eran de
glaucoma de ángulo abierto con defecto en el campo visual. Las
estereofotografías se tomaron con una máquina Zeiss 2x, en forma secuencial y
se usaron para la evaluación cualitativa del disco, hecha por tres
especialistas diferentes.
La conclusión final fue que, para distinguir un glaucoma inicial, los HTR, OCT
y GDx no resultaban mejores que la evaluación cualitativa de la
estereofotografía discal hecha por un observador de gran experiencia. Creo que
esto subraya el hecho de que todas estas máquinas no son tan útiles cómo
querríamos para diagnosticar glaucoma. Tal vez sirvan para evaluar evolución,
pero esto se verá en los próximos años.
Por lo tanto, mi respuesta, a la interrogante de si ha llegado el tiempo de las
nuevas tecnologías, es que todavía no, en lo que se refiere a diagnóstico, en
que sigue siendo mejor la estereofotografía. Es probable que tengan valor como
herramientas para determinar la evolución. Es probable que la investigación,
que es muy activa en este campo, entregará mejores respuestas en el futuro. Y
así es, son un gran complemento, aunque obviamente recibiremos nuevas
aportaciones y mejoras informáticas.
La OCT nos ayuda, complementa y dilucida con objetividad como está
la capa de fibras nerviosas, y un buen ojo clínico con una buena lente al
biomicroscopio, nos aporta como “vemos “ el nervio.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
