El paradigma para el tratamiento del edema macular
diabético
Casi 1 año desde la
aprobación de ranibizumab ( Lucentis) para el tratamiento de EMD a través de los
ensayos PASEO, que proporcionó el primer tratamiento farmacológico aprobado por
la FDA para el tratamiento de ésta, la eficacia observada con ranibizumab no
tiene comparación.
Mucha discusión se mantiene
respecto a la gestión del EMD. Por ejemplo, dada la disponibilidad de
ranibizumab, ¿hay un papel para láser focal o los corticosteroides
intravítreos? La vitrectomía? La dosificación de ranibizumab en EMD es también
un tema de discusión debido a que la dosis mensual utilizado en RISE puede ser
difícil en ciertas circunstancias para los médicos y los pacientes.
Otras controversias que se
mantendrán en los próximos años como el uso de fluocinolona e implantes de
dexametasona para el EMD están programados para su consideración por la FDA.
Los conocimientos y la
revisión de datos de los ensayos clínicos presentados en esta ocasión han
demostrado ser muy valiosos.
La retinopatía diabética
sigue siendo la principal causa de pérdida de visión en los adultos en edad laboral.
El edema macular diabético (EMD) es la principal causa de pérdida de visión
moderada en pacientes con retinopatía diabetica. A los 2 años, la mitad de los
pacientes diabéticos con EMD clínicamente significativo perdió más de 10 letras
de agudeza visual . A los 3 años, tenían una tasa de 25% de pérdida de visión
severa (por lo menos tres líneas, igual a una duplicación del ángulo visual). El
nuevo tratamiento farmacológico para el EMD ha elevado el nivel de mejora de
los resultados clínicos, pero la vitrectomía quirúrgica mantiene su papel de
estos pacientes.
Desde 1985, la fotocoagulación
con láser focal o en rejilla ha sido el estándar de oro para el tratamiento del
EMD. El estudio para el tratamiento de
la retinopatía diabética temprana (ETDRS) mostró una clara evidencia de los
beneficios del láser, reduciendo la pérdida de visión moderada de
aproximadamente 50% en pacientes con edema macular clínicamente significativo .
Si bien los resultados eran alentadores, los médicos a menudo se veían decepcionados
por un subconjunto de pacientes cuya agudeza empeoraba a pesar de la terapia con láser: 12% de los
pacientes, según ETDRS, perdió 15 o más letras a los 3 años de seguimiento, y
pocos en este y otros estudios experimentaron alguna mejoría visual.
Con su introducción en 2001,
la inyección intravítrea de triamcinolona (IIAT) demostró una reducción
dramática de líquido en la mácula y las
correspondientes mejoras en la agudeza en numerosos estudios. Sin embargo, el
recientemente el DRCR, en 3 años de estudio comparó 1 y 4 mg de IIAT versus el
laser, y demuestra el beneficio visual del láser sobre IIAT en monoterapia. Este estudio también pone de relieve los
efectos adversos de los esteroides: cataratas (83% de probabilidad acumulada) y
la elevación de la PIO que requieren medicamentos para bajar la presión (12% vs
3%, 4 mg IIAT vs láser). Sin embargo, en un subgrupo de ojos pseudofáquicos, la
IIAT más el láser mostraron una eficacia similar a la de ranibizumab, en un
reciente estudio comparando el DRCR y el
EMD test . Si esto es corroborado en estudios futuros, la IIAT podría ser un
tratamiento rentable para EMD en pacientes pseudofáquicos.
El ranibizumab fue aprobado
por primera vez para la degeneración macular exudativa relacionada con la edad
en el año 2006 y recientemente recibió la aprobación de la FDA para el EMD en
agosto de 2012. Los estudios han demostrado una eficacia mejorada del fármaco respecto
al láser y a las IIAT para el EMD . La resolución RISE, y los estudios PASEO
han mostrado el beneficio del ranibizumab . Además, el DRCR.net, el LEER-2,
y RESTORE en comparación ranibizumab con el láser, encontraron que la terapia con ranibizumab es superior
al láser en monoterapia. Pero, contrariamente a la notoriedad del ranibizumab
para el EMD, todavía hay una subpoblación de pacientes refractarios. En RISE y
RIDE , aproximadamente el 25% de los pacientes del grupo tratado con
ranibizumab 0,3 mg tenían un grosor foveal central de al menos 250 micras con
la OCT, y al menos el 70% de los pacientes tenían fugas de fluoresceína en la
angiografía. ¿Qué terapias alternativas tenemos para ofrecer a este tipo de
pacientes? Debemos entender mejor, y hacer una revisión de la fisiología
vascular y la autorregulación de oxígeno .
El EMD se basa en la
acumulación de agua en la mácula. La ley de Starling describe el estado de
equilibrio de agua entre los vasos y el tejido extracelular. La presión
hidrostática conduce el agua hacia fuera de los vasos, y la presión osmótica-oncótica
funciona en la dirección opuesta. En DME, estas fuerzas están desequilibradas.
El principal elemento de disuasión a la presión hidrostática está en las arteriolas de la retina. Se ha demostrado
que, con anterioridad al desarrollo del EMD, las arteriolas y vénulas
retinianas se someten a dilatación. Se sabe que el láser provoca una cicatriz
en el EPR con la mejora del flujo de oxígeno de la coroides a la retina
secundariamente con la disminución del consumo de una concentración reducida de
fotorreceptores. El oxígeno es entonces libre para difundirse pasivamente a la
retina interna. El aumento de la tensión de oxígeno en la retina interna
provoca la constricción arterial por autorregulación y disminuye la presión
hidrostática . Los esteroides y el trabajo de la farmacología anti-VEGF por la
supresión del efecto de la permeabilidad de VEGF165 (ya sea directamente o a
través de mecanismos de aguas arriba) en las células endoteliales retinianas
que también contribuyen a ello.
La idea de que la tracción y
la adherencia vitreomacular contribuyen al desarrollo del EMD es apoyada por la
observación de que la prevalencia de desprendimiento vítreo posterior es más
baja en los ojos con EMD . Las
investigaciones de laboratorio han confirmado que el estiramiento del capilar
aumenta la captación de timidina y la producción de VEGF en capillaries. Por lo
tanto, los efectos mecánicos de una hialoidea tensa sin duda puede causar o
contribuir al desarrollo de graves EMD que no responden bien a anti- VEGF o
terapia con esteroides.
Ya en 1985, la vitrectomía
pars plana demostró que retrasa la progresión de la neovascularización de la
retina en la retinopatía diabética. La
vitrectomía ha demostrado reducir el EMD. El beneficio similar del laser, la
farmacoterapia y la vitrectomía para el EMD se explica fácilmente por la
oxigenación retiniana. Stefansson demostró que la vitrectomía en los ojos de
gato con una oclusión venosa de rama bilateral inducida tuvo un aumento de la
tensión de oxígeno epiretinal en comparación con la del no vitrectomizado contralateral
. La vitrectomía parece reducir la hipoxia focal debido a la isquemia vascular
plausible debido en parte a mejorar las "corrientes de fluido de oxígeno" en
el vítreo . Además de la disminución de la hipoxia de la retina, varios autores
debaten sobre la contribución adicional de la tracción epiretinal .
En resumen, los numerosos
estudios recientes han brindado a los
especialistas de retina nuevas herramientas para tratar mejor a los pacientes.
Mientras el láser focal todavía puede ser eficaz en la reducción del
engrosamiento macular, la terapia farmacológica (es decir, anti-VEGF y
esteroides) se ha demostrado que mejora los resultados visuales pero requiere
muchos más tratamientos. La vitrectomía quirúrgica sin duda sigue desempeñando
un papel en el tratamiento de los muchos pacientes con un componente traccional
del EMD. Sin duda, en el futuro vamos a encontrar que los pacientes pueden
necesitar varias combinaciones de estas terapias para obtener el mejor
resultado, y muchos estudios ya estamos empezando a abordar esto.
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