ANTES DE TODA CIRUGIA REFRACTIVA. ESTEPONA

Un grupo de especialistas oftalmólogos  recomienda el tratamiento de la superficie ocular antes de cualquier procedimiento refractivo.

El mayor factor de riesgo para un mal resultado en la cirugía refractiva es la preexistencia de un ojo seco.

"Hemos dado un nuevo enfoque en la evaluación de los pacientes con enfermedad en la superficie ocular antes de considerar cualquier tipo de cirugía, incluyendo una cirugía de cataratas", dijo Eric D. Donnenfeld, MD, en un panel de estudio que se reunió para abordar la gestión de enfermedad de la superficie ocular. Los pacientes que están siendo evaluados para el LASIK y PRK abrumadoramente tienen ojo seco preoperatorio, lo que significa algunos postoperatorios a largo plazo con queratitis sicca obvia.

En un paciente miope con una tinción activa de conjuntiva y/o córnea y con ojo seco leve o moderado, ¿cuál es el mejor procedimiento refractivo? Muchos oftalmólogos dirían PRK, y otros dirían ningún tratamiento, como era de esperar, pero hay otras opciones.

                                                   

                 

             

       

Douglas A. Katsev, MD: Si el paciente tiene 43 años, es difícil poner en un LIO fáquica. La PRK, en mi experiencia, hace que los ojos queden menos secos que con LASIK, pero sin duda la maximización de la película lagrimal es esencial.

Marguerite B. McDonald, MD: Michael Lemp publicó un documento que demuestra que el 86% de los pacientes con ojo seco tienen una disfunción de las glándulas de Meibomio concomitante.Tenemos que pensar en el tratamiento de ambas enfermedades para maximizar los resultados.

Henry D. Perry, MD: Me gustaría empezar con el uso de las lágrimas artificiales- naturales sin conservantes, y el uso de ciclosporina tópica, que a veces infrautilizamos en los pacientes con ojo seco leve. Es importante en cualquier tipo de enfermedad crónica de la superficie ocular, especialmente debido a la deficiencia acuosa, comenzar con la ciclosporina tópica, al 0.05% y 0.07%.

También tenemos suplementos nutricionales. El aceite de pescado, especialmente omega-3, es de gran ayuda, y podemos ver los resultados en tan sólo 2 semanas.

Donnenfeld: Me gustan los suplementos alimenticios. En nuestra práctica, se utiliza la segunda generación de aceites de pescado en la que el triglicérido natural,omega 3, proporciona una absorción significativamente mayor de DHA y EPA .

Además, hemos estado añadiendo corticoides tópicos como loteprednol al iniciar la terapia. La inmunomodulación combinada hace un gran trabajo para conseguir un tratamiento mas cómodo, al disminuir el ardor y escozor propios de la ciclosporina.

Algunos expertos han recomendado una pauta de esteroides tópicos y luego comenzar con la ciclosporina. Empiezo con ambos a la vez. Y en 4 a 6 semanas, ya se puede optar a este paciente como candidato óptimo para la cirugía láser.

Es necesario evaluar estos pacientes, y si responden, se convertirán en buenos candidatos para el LASIK o PRK. Para este tipo de casos, el gel de loteprednol, que estará disponible en el primer trimestre de 2013, creo que proporcionará cobertura de la superficie ocular mejor, en conjunción a la ciclosporina.

En nuestra consulta, cuando empezamos con la ciclosporina tópica, comenzamos con un corticoide a baja dosis. Varios autores han demostrado la eficacia de aumentar el éxito de la ciclosporina tópica con dosis bajas de loteprednol, es beneficioso, no sólo en el tratamiento inicial, sino también para permitir que se utilize a largo plazo la ciclosporina .

Cuando se va a comenzar con la ciclosporina, los pacientes deben saber que van a estar tomando este medicamento durante 4 a 6 meses. Yo también comienzo con esteroides tópicos, así que necesito un compromiso del paciente durante 4 a 6 meses, y necesito saber que entienden la enfermedad.

Con etabonato de loteprednol  al mismo tiempo con la ciclosporina, se prescriben cuatro veces al día durante 2 semanas, luego dos veces al día durante 2 semanas, y entonces se deja el loteprednol mientras que sigue con la ciclosporina (grupo Asclepio).

Kenneth R. Kenyon, MD: Yo sigo creyendo que es importante hacer un diagnóstico claro si hay un ojo seco con deficiencia acuosa. Tras años, realizó las pruebas básicas de la secreción, test de  Schirmer con anestésico tópico.  La noción de que un paciente con una puntuación de la secreción básica de Schirmer de 10 mm en 5 minutos indica un ojo seco con deficiencia acuosa, y por tanto necesita ciclosporina  y / o oclusión punctum.

Donnenfeld: ¿Le parece que la terapia anti-inflamatoria, en particular la ciclosporina, juega un papel en el tratamiento del glaucoma?

Robert J. Noecker, MD: Sin duda. Se trata de dos enfermedades con comorbilidades paralelas. En la población general, hay una estadística aproximada para la enfermedad de la superficie ocular con controles pareados por edad es de alrededor de 15% frente a un 50% en la población glaucoma. El argumento es que el tratamiento del glaucoma tiende a hacer que los pacientes con QCS empeoren.

Donnenfeld: Muchos especialistas en glaucoma se resisten a la idea de la cirugía inicial, pero para el especialista de córnea, a menudo lo mejor es conseguir que el paciente con glaucoma deje sus gotas. A menudo, recomiendo algo simple, como la trabeculectomía láser o trabeculoplastia láser selectiva en pacientes fáquicos o un stent (Glauco) si el paciente tiene una cirugía de cataratas, para obtener que mi paciente con glaucoma esté controlado sin colirios. Estamos en lo cierto.

Y más que obviamos los conservantes de los colirios antiglaucomatosos. Al menos según la formulacion BAK.

Como especialista en córnea, si podemos conseguir que los pacientes dejen sus colirios con conservantes, la calidad de vida y la mejora de la visión son importantes.

Donnenfeld: Estamos hablando de un mecanismo mixto de la enfermedad de la superficie ocular, y como gestionar la disfunción de las glándulas de Meibomio. ¿Cuál es la primera línea de tratamiento para la gestión de alguien con MGD?

Perry: Lo primero es estar seguro del diagnóstico, como el Dr. Kenyon dijo. Sería conveniente expresar las glándulas para hacerse una idea de la consistencia, y ver esa disfunción en ese paciente en particular. El calor es esencial para fundir las grasas, para conseguir que fluya, y es importante  recordar que en esta enfermedad el cambio de los ácidos grasos de cadena larga  a los ácidos grasos libres (con la inflamación) conduce a la saponificación o una formación de jabón. El problema es que hay demasiado detergente en las lágrimas. Las lágrimas artificiales ayudan poco, y la ciclosporina tópica y los esteroides tópicos, y los suplementos alimenticios son útiles. La hipertermia palpebral es esencial. La doxiciclina oral cambia la constante de equilibrio de los ácidos grasos libres y de nuevo pasan a cadena larga, y esto ayuda a disminuir la inflamación.

Esto explicado en el párrafo anterior es esencial; para normalizar una lagrima alterada por una blefaritis concomitante previa a un lasik, es fundamental romper este circulo vicioso: acido graso libre +inflamación; calor local, antibiótico general, ciclosporina.

Donnenfeld: Me he convertido en un gran creyente en los suplementos nutricionales. ¿Qué recomienda a sus pacientes que tienen esta disfunción grasa, MGD?

Richard M. Awdeh, MD: La creciente importancia de los suplementos nutricionales es claro, tanto para nosotros como sociedad y para nosotros en la clínica y con nuestros pacientes. Vamos a usar una doxiciclina oral 100 mg dos veces al día durante un par de semanas y luego cambiar a 100 mg al día.

Hemos tenido mucho éxito con azitromicina tópica, una vez más haciendo un enfoque escalonado, comenzando con un esteroide a baja dosis y luego se reduce, así la azitromicina tiene tiempo para actuar.

Con la ciclosporina tópica, hay casos en que los pacientes no se sienten cómodos con ella.

Kenyon: La mitad de mis pacientes con blefaritis y meibomitis estan bien simplemente con una compresa caliente durante 5 minutos y eritromicina pomada.  Otro 25% con atisbo de rosácea será controlado con bajas dosis de doxiciclina o minociclina.

Donnenfeld: Consideremos el mismo paciente que se va a someter a un LASIK o PRK que tenía ese mecanismo mixto de la enfermedad de la superficie y ahora está mejor. Vamos a hablar de lo que se puede hacer quirúrgicamente.

El Dr. McDonald, escribió en uno de los artículos anteriores sobre el uso de ciclosporina en estos pacientes. ¿Durante cuánto tiempo continuará con la ciclosporina después del LASIK?

En la actualidad, usando ciclosporina en pacientes con ojo extremadamente seco, que son considerados de muy alto riesgo para  LASIK, se obtuvo una gran diferencia en el porcentaje de pacientes que alcanzaron visión 20/20 sin corregir y en el porcentaje que necesitaba un retoque, tanto en favor del grupo tratado con ciclosporina.

Utilizo ciclosporina  por lo menos durante un mes en el preoperatorio en todos los pacientes con un valor de prueba de Schirmer menor de 5 mm de secreción básica. Puedo continuar durante 3 meses en el postoperatorios. Yo siempre hago LASIK en estos pacientes porque creo que su superficie ocular está menos comprometida desde el principio, por lo que el componente neurotrófico de crear un colgajo de LASIK está muy compensada por la necesidad de que el epitelio regenere.

Como resumen, apostamos por la necesidad de hacer un estricto preoperatorio para reducir complicaciones. Valorar todas las pruebas objetivas de la cantidad y calidad de la lagrima previas a un lasik. Usar la ciclosporina junto a un corticoide suave como la rimexolona para normalizar la lagrima. Y hacer un tratamiento completo para toda blefaritis, meibomitis o disfunción grasa que esté alterando la superficie ocular previo a toda cirugía corneal.