GLAUCOMA, HOY EN DÍA

El OCT es esencial para el glaucoma

La tomografía de coherencia óptica ayuda en el proceso de seguimiento del glaucoma, así como el diagnóstico de otras enfermedades relacionadas.

"La tomografía de coherencia óptica es una parte esencial para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma , sin duda. Ha cambiado nuestra manera de diagnósticar y tratar esta enfermedad ", según Richard A. Lewis, MD, en Kiawah Eye 2013. "Aporta una mejor comprensión del glaucoma, así como de otras enfermedades del nervio óptico."

El OCT de dominio espectral cuantifica automáticamente los parámetros del disco y las fronteras ópticas sin depender de la medición del operador, dijo Lewis, y además los datos de ahora se pueden comparar con una base de datos normativa.

"Ahora contamos con información cuantitativa automatizada que es muy fiable para las revisiones".

Los parámetros clave de la cabeza del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina se muestran en formato de tabla y se comparan con los datos normativos, que pueden distinguir las relaciones normales o anormales entre las mediciones del paciente y la base normativa.

Aun así, debe haber una correlación en todos los aspectos del examen, de acuerdo con Lewis, especialmente entre la apariencia del nervio óptico y el campo visual.

"Si los dos no se correlacionan, si no tiene sentido ... tienes que ser capaz de explicarlo".

Cuando hay discrepancias - por ejemplo, cuando los datos del OCT son normales y los datos de la campimetría son anormales, o viceversa, la correlación se vuelve aún más importante.

Por ejemplo, cuando el campo visual es relativamente normal, pero hay grandes daños en la capa de fibras nerviosas (CFNR) , el clínico ha de reconciliar los hallazgos para administrar lo correcto al paciente.

"No siempre es fácil", dijo Lewis. La copa óptica y la CFNR pueden haberse deteriorado antes que el campo visual, o el paciente puede haberse equivocado (es una prueba subjetiva) en la prueba de campo.

Este paciente representa la categoría intermedia de los pacientes que pueden hacer la transición a glaucoma, y ​​la pregunta es si la pérdida del campo visual o la excavación del nervio óptico se detectan o no por primera vez.

Con respecto a este tipo de pacientes, Lewis dijo: "La capa de fibras nerviosas es un muy buen indicador temprano de glaucoma, más que en el campo visual. ... Por el momento, tengo más confianza en el carácter objetivo de la OCT ".

Sin embargo, no siempre se puede depender sólo de la OCT. Lewis presenta un caso de una paciente de 67 años de edad, con hipotonía cuyos datos de OCT indicó que, a los 2 años después de la cirugía de cataratas , el paciente fue "curado" del glaucoma.

"¿De verdad me curo su glaucoma", preguntó Lewis. "No, lo que ocurrió fue un hinchazón del disco causada por la hipotonía ".

En un caso de drusas del nervio en un hombre de 74 años de edad, cuyos resultados de escaneo MRI fueron normales, el OCT mostró una capa de fibras nerviosas con valores que superaron con creces las de la base de datos normativa. Tales valores elevados son normales en cualquier tipo de defecto que provoca la elevación del nervio óptico, como drusas y hipotonía, y no necesariamente significa que el paciente no tiene glaucoma.

"Hay una gran cantidad de enfermedades que pueden darnos engrosamiento y elevación de la capa de fibras nerviosas", dijo Lewis.

Las drusas de la paìla se pueden ver en una variedad de maneras en PTU, ya sea discreta o sutil. Cuando se diagnostica mediante OCT, disco drusas sería visto como algo que ocurre con una incidencia mucho mayor que el esperado .

"El OCT es un indicador muy eficaz de las drusas de la cabeza del nervio óptico , y eso no es el glaucoma"

En la Clínica, vemos con asiduidad semanalmente estos casos, si bien la OCT nos demuestra su validez para una patología como el glaucoma, y su seguimiento, es el conjunto de pruebas y su correlación lo que nos orienta a la certeza o no de glaucoma y/u otras patologías de la papila óptica. Somos conscientes, y lo atestiguan nuestros pacientes y el devenir del tiempo, que la tomografía láser u OCT es esencial , hoy en día, para todo glaucoma, si bien es el conjunto de medios los que determinan el proceso a seguir.

OJO SECO. ESTEPONA AL DÍA

El calor, en al base para tratar el ojo seco evaporativo

Dos nuevas tecnologías que proporcionan el análisis de la película lagrimal y el tratamiento de las glándulas de Meibomio pueden representar una estrategia más específica para el ojo seco.

El ojo seco es una enfermedad crónica, progresiva, y más frecuente de lo esperado. Este ha sido tradicionalmente asociado con la deficiencia de lágrima acuosa, y ahora está siendo reconocido que el ojo seco evaporativo representa  la mayoría de los pacientes con ojo seco, según Matteo Piovella, MD.

Un estudio reciente mostró que hasta un 86% de las personas con ojo seco tienen una disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) y la deficiencia de lípidos en la película lagrimal del ojo.

"La obstrucción de las glándulas de Meibomio da como resultado una disminución de la secreción de lípidos, lo que afecta la capa lipídica, un componente crítico de la película lagrimal, con lo que pierde estabilidad. Una película lagrimal inestable conduce a una mayor evaporación de las lágrimas y la disminución en la lubricación por los párpados, lo que resulta en micro-traumas y la posterior inflamación de la superficie ocular ", dijo Piovella. "El ojo seco es una espiral descendente, y con el tiempo, los síntomas, las complicaciones y las quejas están obligados a empeorar."

Las terapias tradicionales para el ojo seco, que incluyen gotas lubricantes, ungüentos, geles, compresas calientes y gafas de humedad, proporcionan alivio a corto plazo sin abordar la causa subyacente.

"Ahora tenemos un tratamiento avanzado para el gran número de pacientes que sufren de ojo seco. Estoy contento de tener esta nueva, segura y efectiva medida de tratamiento para ofrecer a aquellos que se sienten frustrados y buscan una alternativa a las terapias tradicionales ", dijo Piovella.

El LipiView Ocular Interferómetro de superficie y el sistema de pulsación térmica LipiFlow (TearScience) se utilizan en combinación para evaluar y tratar el síndrome de ojo seco con DGM posterior.

El LipiView analiza y cuantifica la cantidad de lípidos en la superficie de la película lagrimal en el momento de la medición.

"El objetivo principal del tratamiento del ojo seco es restaurar todas las funciones de las glándulas de Meibomio, y esto es posible mediante el tratamiento de los ojos con el segundo dispositivo, llamado LipiFlow". "Este dispositivo tiene dos componentes que tienen que incluirse en y sobre el párpado para crear una presión pulsante. El dispositivo también se calienta a 42.5 ° C, junto a la fusión de las secreciones cristalizadas que bloquean los conductos de los párpados. La presión y el calor aprietan las secreciones de las glándulas de Meibomio y aumentar la disponibilidad de lípidos. "

En el pasado, el tratamiento del ojo seco se dirige a complementar la función de la glándula lagrimal con el uso de paliativas gotas lubricantes y ungüentos. Ahora se entiende que la principal causa de ojo seco es la disfunción de las glándulas de Meibomio y no la  disfunción de la glándula lagrimal, por lo tanto, los esfuerzos de tratamiento se deben dirigir a despejar las obstrucciones de las glándulas de Meibomio, dijo Piovella.

"El próximo paso debería ir más adelante con el estudio para entender mejor las ventajas potenciales de este tratamiento innovador. Por lo que yo puedo decir, permite un diagnóstico mejor y más preciso y un aumento en la producción de lípidos de 10% hasta 70%, con una mejora significativa de los síntomas de ojo seco. Hasta el momento, la única limitación parece ser el alto costo del procedimiento.

En nuestra opinión, la etiopatogenia del sindome de ojo seco, es multifactorial , y hay diversos tipos de éste, y no siempre es un problema en la capa lipídica de nuestra lagrima. Con frecuencia la alteración está en la mucina, y otras veces es una causa inflamatoria. Sí es muy cierto que las lagrimas artificiales son bastante paliativas. Los años nos han demostrado que cada paciente es distinto, y no hay medidas categóricas.  Unas veces con un simple champú, y otras con suero autólogo o ciclosporina recuperan temporalmente la lagrima estropeada.

GLAUCOMA - OCT y CELULAS GANGLIONARES

El indice de pérdida de células ganglionares de la retina puede ser un parámetro importante en el diagnóstico de glaucoma y en su seguimiento.

Un nuevo índice, el espesor de la capa plexiforme interna de células ganglionares, puede ser un parámetro para detectar con precisión el glaucoma precoz y el seguimiento y/o progresión de la enfermedad en etapas avanzadas.

El indice de células en la capa plexiforme interior (IGCPL) es proporcionada por el software de análisis de células ganglionares del OCT HD Cirrus (Carl Zeiss Meditec). Se basa en el concepto de que "los cambios inducidos por el glaucoma comienzan en la mácula con una pérdida progresiva de las células ganglionares de la retina", dijo Jean-Paul Renard, MD, en una entrevista con Ocular Surgery News en la reunión de la Sociedad Francesa de Oftalmología .

El estudio incluyó 252 ojos con diversas etapas de glaucoma primario de ángulo abierto y 337 ojos de control. El índice complementa el análisis de las capas de fibras nerviosas de la retina y las capas externas de la retina , que aporta el OCT. Estos parámetros maculares se compararon con la capa de fibras nerviosas retinianas circumpapillary (CFNR) y el índice en el disco óptico.

"El índice mínimo IGCPL mostró una sensibilidad muy alta en el diagnóstico temprano, así como en las fases moderadas y avanzadas de la enfermedad", según Maxime Delbarre, primer autor del estudio.

"Parece que es aún más importante como parámetro de análisis  que el CFNR en el seguimiento de la progresión de glaucoma temprano y para las etapas más avanzadas; y podría proporcionar una importante información complementaria en la práctica clínica".

Desde hace 3 años, es práctica habitual nuestra, valoramos todo glaucoma mediante estudio detallado de la papila y valoración de la CFNR. Siempre encontramos correlacion con el resto de estudios para el diagnostico y control del glaucoma.

EDEMA MACULAR DIABÉTICO

Un intratable edema macular diabético: una necesidad no satisfecha y a la desesperada

Pregunta a un especialista en retina cómo se trata a los pacientes con edema macular diabético, y lo más probable es que responda que sigue el protocolo DRCR.net I.

Aproximadamente el 25% de los pacientes cumplieron con los criterios de no ser tratados en la semana 16, sin embargo, más del 90% de estos pacientes recurrieron y tuvieron  que ser re-tratados. Y la conclusión es que tan importante es un estudio como el Protocolo I , es en gran parte un estudio hipotético, y rara vez o nunca, es seguido en la práctica clínica, ya que no es simplemente insostenible. Recuerde que los pacientes con edema macular diabético son a menudo pacientes jóvenes con vida laboral activa que son históricamente incumplidores.

Aunque el protocolo tuviera que seguirse estrictamente durante 2 años, pocos especialistas en retina saben que más del 50% de los pacientes no alcanzarán una mejora de dos líneas o más en la agudeza visual desde el inicio. Esto no sólo es un protocolo sino también  insostenible y la posibilidad de mejorar dos o más líneas después de 2 años es inferior al 50%.  ¿Que pasa y porqué ?

La respuesta es simple, y lo vemos todos los días en la práctica clínica. Se trata de pacientes con edema macular diabético intratable que poco a poco se quedan ciegos ya sea en la consulta o en su casa. Hay una preponderancia de la ciencia básica para mostrar que el edema macular diabético crónico es una enfermedad multifactorial que implica la inflamación.

¿Qué es el edema macular diabético crónico? Los estudios sugieren que es el edema macular diabético de 2 a 3 años de duración es inflamatorio, y la monoterapia anti-VEGF no aborda el componente inflamatorio. La prensa es negativa con respecto a los corticoides, y  ha eclipsado la razón (cuestión de influencia económica de los laboratorios) para abordar este tipo de pacientes desesperados.

No todos los corticosteroides son lo mismo. El único mal método de administración de los corticosteroides es con una gran inyección en bolo. Esto tiene escasa eficacia y la mayoría son complicaciones. El mejor método de administración de los corticosteroides es de una manera controlada con un dispositivo de suministro. Como ya he dicho, no todos los corticosteroides son los mismos. Debemos tener en cuenta los dispositivos de administración de fármacos corticosteroides, como la Ozurdex (Allergan) y la Iluvien (Ciencias Alimera) para tratar esta gran necesidad insatisfecha de los pacientes desesperados.

Estamos absolutamente de acuerdo. Hemos obtenido mejores resultados con 2-3 inyecciones de triamcinolona, y antioxidantes V.O., que tras 5-6 ó más inyecciones intravitreas de AAG.

AIRE LIBRE Y MIOPÍA

El riesgo de miopía baja cuando los niños juegan al aire libre

Los niños de primaria en edad escolar que pasan más tiempo jugando al aire libre son menos propensos a desarrollar miopía que sus compañeros que a veces prefieren quedarse en casa durante los recesos escolares, según un informe de investigadores taiwaneses publicados en la edición de mayo de la revista Ophthalmology.

En otro artículo publicado en la misma edición, los investigadores que estudiaron los niños miopes en Dinamarca encontraron que los cambios estacionales en el número medio de horas de luz se correlacionaron significativamente con 3 indicadores de la progresión de la miopía: elongación del ojo (P = 0,00), la progresión de la miopía (P = 0,01), y el cambio de potencia corneal (P = 0,00). Las cifras aumentan en invierno, cuando la luz del día está presente durante unas 7 horas en Dinamarca, los informes de los estudios. Durante los días de 17,5 horas de verano, progresión de la miopía si que ocurrió, pero los aumentos no eran tan grandes.

Los 2 estudios forman parte de un boom mundial en la investigación de la miopía que se ha producido durante la última década. La investigación comenzó con el objetivo de iluminar las causas de grandes aumentos de la prevalencia de este trastorno de refracción durante la segunda mitad del siglo XX.

La prevalencia de la miopía ha aumentado en los Estados Unidos del 25% en 1971-1972 al 41,6% en 1999-2004, según un informe de 2009 de los científicos del Instituto Nacional del Ojo. Sin embargo, la prevalencia se ha incrementado aún más dramáticamente en Asia. En Europa, estamos cerca de 29 % en la última década.

"La miopía se ha vuelto muy alta en los últimos 30 años en Taiwán. Es un problema muy grave de salud pública", explicó el autor principal Pei-Chang Wu, MD, en una entrevista con Medscape Medical News. "El noventa por ciento de los estudiantes universitarios en Taiwan tienen miopía. Pero en las generaciones anteriores, la prevalencia fue del 10%."

El Dr. Wu es director de oftalmología en el Departamento de Oftalmología, Chang Gung Memorial Hospital de Kaohsiung, y Chang Gung University College de Medicina de Kaohsiung, Taiwán.

En el estudio comparativo, de 1 año, el Dr. Wu y sus colegas realizaron autorefracciones y biometrías con la toma de la longitud axial medida en 571 alumnos de 2 escuelas primarias de una zona suburbana y otros datos recogidos en los niños y sus familias a través de un cuestionario para padres. La prevalencia de la miopía en los niños de 11 años de edad, fue casi un 50% en las dos escuelas.

Después de las mediciones iniciales, una escuela comenzó una intervención sencilla con sus estudiantes (n = 333). Se apagan las luces en el aula y a los niños se les alentó a salir al aire libre durante sus 80 minutos de receso de clase cada día (6,7 horas a la semana). En la escuela de control, no había programas especiales de recreo, y a los niños se les permitió permanecer en el interior durante los períodos de receso. Ambos grupos tenían 2 horas de educación física al aire libre por semana.

Al final de un año, los investigadores reexaminados ojos de los niños. Las mediciones mostraron significativamente menos casos nuevos de la miopía en el grupo de prueba (8.41% vs 17,65%, p <0,001). También hubo menor cambio miope en el grupo de intervención (-0,25 D / año vs -0,38 D / año, p = 0,029).

Estos resultados demuestran cómo los pequeños cambios pueden ser capaces de exponer a los niños a la luz natural para que sus ojos necesiten crecer con normalidad. "Los niños pasan mucho tiempo en la escuela. Por lo tanto, si el diseño educativo pudiera cambiar un poco, podríamos conseguir un cambio en la prevalencia de la miopía".

En el estudio danés, los investigadores buscaron correlaciones entre una medida sustituta de la exposición de verano (el número total de horas de luz solar durante los períodos de invierno y verano de 6 meses cada una) y la progresión de la miopía en 235 niños miopes entre 8 y 14 años de edad.

Los científicos han confirmado que la reducción de horas totales de la luz del día se correlacionan con los números más altos en los 3 parámetros que probaron, y viceversa. Con un promedio de 1.681 horas de luz del día en el transcurso de 6 meses, el crecimiento axial del ojo era una media 0,19 ± 0,10 mm, progresión de la miopía fue 0,32 ± 0,27 D, y el cambio de potencia corneal fue -0,04 ± 0,08 D. Esto en comparación con la longitud axial  y el crecimiento del ojo de 0,12 ± 0,09 mm, la progresión de la miopía de 0,26 ± 0,27 D, y el cambio corneal potencia de 0,05 ± 0,10 D durante el verano con 2.782 horas de luz del día.

Dongmei Cui, MD, autor principal del estudio y profesor asociado de oftalmología del Centro Oftalmológico Zhongshan, Sun Yat-sen University, Guangzhou, República Popular de China, dice que todavía no está claro que la luz incide en la activación en el ojo para detener el crecimiento.

Sin embargo, no es demasiado pronto para que los padres de niños con miopía al escuchar este mensaje de fondo pongan otros medios. "Sugiero que los padres se aseguren que sus hijos pasan una cantidad adecuada de tiempo en actividades al aire libre".

Los niños en edad escolar deben tener actividades habituales al aire libre, y usar menos medios informáticos o similares.

GENÉRICOS

La sustitución de un medicamento de marca por otro genérico recetado por un médico son extremadamente comunes. Casi el 80% de los medicamentos dispensados ​​en los EE.UU., y cerca del 65 % en Europa , hoy en día son de carácter genérico, y el porcentaje va en aumento. Antes hemos mencionado que tres de las cuestiones clave en la medicina incluyen el costo, el acceso y la calidad. Es claro  que el costo y la calidad están cada vez más en conflicto.

La mayoría de pacientes con seguro han experimentado una alta calidad de atención de la salud hasta la fecha, y muchos de ellos han llegado a considerar la atención de calidad como un hecho. El paciente típico con seguro ha sido también bastante aislado de los costos de la atención, y no le gusta la notoriedad que se le está pidiendo y soportar una mayor responsabilidad personal por los gastos de su atención médica.

Así, por ejemplo, cuando una farmacia ofrece sustituir un genérico a un paciente con copago por el medicamento de marca prescrito por un oftalmólogo, la mayoría de los pacientes lo acuerdan de buen grado. ¿Qué sucede miles de veces al día en todo el país, pues los pacientes creen que la calidad de los medicamentos genéricos es igual?. ¿Confían en el estado y las agencias reguladoras que nunca permitirían que un medicamento genérico sea de confianza ?. Sin embargo, cualquiera que haya estudiado la forma en que los medicamentos genéricos son aprobados, fabricados y regulados, sabe que a menudo esta confianza está fuera de lugar. Cuando se realizan estudios cuidadosos y detallados comparando una amplia gama de medicamentos de marca a los genéricos,  en lo que respecta a farmacocinética, farmacodinámica, biodisponibilidad, seguridad y eficacia en los ensayos clínicos o registros, hay una fuerte y en algunos casos desconcertante faltade medios; esta información sugiere que algunos, tal vez muchos y posiblemente la mayoría de los medicamentos genéricos son inferiores a las alternativas propietarias de marca.

Nosotros sabemos que todas las fluoroquinolonas no son lo mismo, ciprofloxacino y moxifloxacino no produzcan resultados equivalentes en una infección ocular que amenaza la vista. Cuando nos enfrentamos a una grave inflamación, como un rechazo del injerto de córnea o iridociclitis severa, algunos esteroides o AINE tópicos genéricos son inferiores a las especialidades farmacéuticas de marca disponibles, y pueden exponer al paciente a un mayor riesgo de efectos secundarios.

Tenemos menos médios de control , sin embargo, seguimos siendo responsables, comprometidos y responsables a nuestros pacientes. Este conflicto cada vez mayor entre lo que queremos tratar en nuestros pacientes y cómo la farmacia o el seguro no nos permite tratarlos, es una fuente diaria de frustración y de angustia para el médico. Así que, ¿hay alguna opción que podemos emplear para protegernos y proteger a nuestros pacientes? La respuesta es sí, pero no es totalmente efectiva.

En primer lugar, podemos asesorar a nuestros pacientes y a sus farmacéuticos. Cuando creemos que es verdaderamente importante para ellos conseguir un medicamento patentado “de marca” y no el sustituto genérico, lo tenemos que decir e insistir. Esto tiene sentido en los pacientes con enfermedades oculares que amenazen la vista ( glaucoma, trasplante corneal, o degeneración macular, por ejemplo). En algunos casos, incluso si los pacientes tienen que pagar por el medicamento, es su interés de obtener el medicamento recetado. Por supuesto, la definición de estos casos críticos pueden variar de un médico a otro, y hay que insistir en que un medicamento específico se use cuando realmente importa.

Conforme avanza el tiempo, y más en momentos de crisis económica, se observa que a nuestros pacientes no les importa el uso de medicamentos genéricos; para enfermedades banales, no nos importa; para casos graves, habrá que valorarlo e indicar la mejor opción aunque cueste más dinero o el seguro no se haga cargo de él.