AVANZANDO,...

Queratocono: extracción de epitelio y entrecruzamiento de colágeno corneal

Se revisaron estudios sobre el tema en Medline recopilando datos sobre la eficacia de la extracción de epitelio y entrecruzamiento de colágeno corneal transepitelial para queratocono.

El queratocono es una patología crónica progresiva en la que la córnea se deforma volviéndose más cónica y provocando deterioro visual. La prevalencia en pacientes caucásicos de 10-44 años es de 57 por 100000, pero se cuadruplica en pacientes de origen indio. Los tratamientos indicados son lentes, lentes de contacto y trasplante de córnea. En 2003 se publicó un artículo sobre la detención de la progresión del queratocono  mediante entrecruzamiento de colágeno corneal (corneal colagen crosslinking CXL).

En dicho artículo se describe una serie de casos de pacientes con queratocono en progresión sometidos a extracción epitelial y CXL con riboflavina y radiación ultravioleta A. Muchos otros autores reprodujeron los resultados de dicho estudio.

El procedimiento CXL provoca foto-oxidación aumentando las uniones de colágeno en la córnea, dándole firmeza y estabilizando el queratocono, en algunos casos mejoran las características refractivas y topográficas. Al respecto, es fundamental la penetración de riboflavina en el estroma ya que dicha molécula absorbe los rayos UVA para lograr el entrecruzamiento y proteger el endotelio subyacente de los efectos nocivos.

El CXL es una técnica relativamente segura, sin embargo, existen complicaciones relacionadas con la extracción de epitelio y el vendaje con lentes de contacto (infiltraciones corneales, infección, mala cicatrización).

En la última década, la mencionada técnica ha evolucionado rápidamente. Existen estudios que utilizan agentes farmacológicos para soltar el epitelio antes de instilar riboflavina, experimentos con iontoforesis para mejorar la permeabilidad de la riboflavina, extracción parcial del epitelio y hasta CXL con epitelio intacto.

En el presente estudio se realiza una revisión sistemática de los estudios para analizar las diferencias en los perfiles de seguridad y eficacia de las técnicas de CXL con extracción epitelial y transepitelial para el tratamiento de queratocono progresivo.

Se utilizó Medline para identificar estudios sobre CXL con extracción epitelial y transepitelial. Se incluyeron 44 estudios. Se recolectaron datos sobre agudeza visual sin corrección y mejor corregida, agudeza visual de distancia, cilindro refractivo, queratometría máxima y efectos adversos en el último control y al año.

La presente revisión sistemática resalta que, a pesar de la escasez de estudios sobre CXL transepitelial y con seguimientos relativamente cortos, la mayoría de los ojos mejoraron la agudeza visual y se redujo el equivalente esférico miope luego de CXL con extracción de epitelio y transepitelial.  No obstante, aunque la técnica transepitelial tiene menos complicaciones, es menos efectiva, especialmente para estabilizar o mejorar la queratometría máxima.

Las principales conclusiones de la revisión fueron las siguientes:

1) la mayoría de los grupos de estudio con extracción de epitelio (81%) y transepiteliales (66,7%) presentaron una mejor agudeza visual sin corrección. 

2) la mayoría de los grupos de estudio con extracción de epitelio (85%) y transepiteliales (80%) presentaron una mejor agudeza visual mejor corregida. 

3) la mayoría de los grupos de estudio con extracción de epitelio (93%) y transepiteliales (75%) presentaron reducción del equivalente esférico. 

4) Más de la mitad de los grupos de estudio con extracción de epitelio y la tercera parte de los grupos transepiteliales mostraron reducción en el cilindro refractivo. 

5) 93% de los grupos de estudio con extracción de epitelio mostraron reducción de la queratometría máxima, mientras que 75% de los estudios de CXL transepitelial mostraron una peor queratometría máxima. 

6) Igual proporción de estudios de ambas técnicas (60%) mostraron reducción de la paquimetría después del CXL. 

7) El fracaso del tratamiento (definido de diversas formas en los distintos estudios), proporción de nuevos tratamientos y de queratoplastia lamelar anterior penetrante fueron de 33; 8,6 y 6,25% respectivamente, solo en grupos de extracción de epitelio. 

8) Edema estromal, haze, mala cicatrización y riesgo de queratitis microbiana, solo se vieron en estudios con extracción de epitelio. El recuento de células endoteliales fue variable en ambas técnicas.

A pesar de la ventaja del CXL para detener la progresión del queratocono, varios investigadores mostraron preocupación por las complicaciones que amenazan la visión, como infiltrados corneales, infecciones y mala cicatrización, lo que puede llegar a reducir la agudeza visual.

La presente revisión intenta descubrir si la nueva técnica transepitelial es más efectiva que la extracción del epitelio, ya que sería más segura. Se observó que la técnica transepitelial no tiene las complicaciones de la extracción del epitelio. A pesar de la poca cantidad de estudios publicados sobre la técnica transepitelial, la eficacia de ambas técnicas es bastante parecida en todos los parámetros menos para la queratometría máxima, que solo 40% mejoró en la técnica transepitelial. Esto es preocupante, ya que se trata de uno de los parámetros más importantes.

La variedad de protocolos en el tratamiento transepitelial complica la veracidad de los datos sobre eficacia y seguridad de la técnica.

El presente estudio demostró que aunque se requieren nuevas investigaciones en el campo del CXL para evaluar la eficacia y seguridad de las distintas técnicas, muchos estudios dan testimonio de la eficacia del CXL con extracción de epitelio para detener la progresión del queratocono y lo recomiendan como tratamiento estándar. Los pacientes deben ser informados acerca de la posibilidad de complicaciones. Debe seguir investigándose el CXL transepitelial unificando los protocolos del tratamiento.

Con toda la sinceridad posible, muy útil.

PRECAUCION

Aumentan las complicaciones relacionadas con la cirugía de cataratas en los ojos inyectados (intravitreas) previamente

El análisis retrospectivo de los registros de Duke Eye Center y US Medicare, mostraron una mayor tasa de complicaciones relacionadas con la cirugía de cataratas en los ojos que anteriormente se sometieron a inyecciones intravítreas.

El estudio de Duke identificó 197 ojos con la historia de la inyección intravítrea anterior en 10.105 cirugías de cataratas realizadas, y los comparó con un número igual de ojos de control, emparejados por edad y cirujano.

"La tasa de complicaciones intraoperatorias como la rotura de cápsula posterior, vitrectomía anterior y la sustitución no planificado de LIO fue del 3% en el grupo de inyección intravítrea vs. 0% en el grupo control. En estos seis pacientes, el resultado visual osciló entre el 20/20 y el movimiento de la mano, y dos de ellos terminó con una peor visión después de la cirugía de cataratas, según "Paul Hahn, MD, en la American Society of Retina Specialists . Ninguno de los casos se había documentado el trauma de la lente durante la inyección.

En US Medicare, en 278.199 operaciones de cataratas realizadas entre 2009 y 2013, hubo un 0,3% más de riesgo de endoftalmitis en asociación con la terapia anti-VEGF.

"El riesgo puede ser debido a las propias inyecciones intravítreas, pero se necesitan más estudios para determinar si las inyecciones intravítreas modulan el riesgo de endoftalmitis post-catarata", dijo Hahn.

"Se puede producir algún trauma de la lente clínicamente aparente, más a menudo de lo que pensamos, y que podríamos estar rozando la lente sin saberlo".

Hahn recomendó comprensión íntima de la anatomía del ojo, sobre todo para el personal poco entrenado en realizar inyecciones intravítreas.

"Es importante no ser displicente sobre cómo se realiza este procedimiento “  En la zona ya lo estamos observando.

CIERTO

Predicción de la miopía de inicio juvenil

La miopía se inicia en la infancia y es altamente prevalente. Su corrección es costosa y se asocia con enfermedades oculares como el glaucoma y el desprendimiento de retina. El objetivo de este estudio fue determinar los factores predictivos de inicio de miopía en niños de edad escolar. 

El estudio Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) fue un estudio de cohortes observacional sobre el desarrollo ocular y el inicio de la miopía realizado desde septiembre de 1989 a mayo de 2010. Se obtuvieron los datos de 4.512 niños no miopes en edad escolar (6 a 13 años; edad basal de 6 a 11 años). Se evaluaron 13 posibles factores de riesgo por su capacidad para predecir el inicio de la miopía (definida como -0,75 dioptrías o más en cada meridiano principal del ojo derecho). 

Un total de 414 niños desarrollaron miopía hasta los 13 años. De los 13 factores evaluados, 10 se asociaron con el riesgo de miopía (p<0,05). De ellos, 8 mantuvieron la asociación en los modelos multivariantes: equivalente esférico del error refractivo basal, miopía parental, longitud de eje, poder de la córnea, poder del cristalino, cociente convergencia acomodativa/acomodación (CA/A), magnitud del astigmatismo horizontal/vertical y agudeza visual. Un error refractivo basal menos hiperópico/más miópico se asoció consistentemente con riesgo de miopía en los modelos multivariantes (odds ratios desde 0,02 a 0,13; p<0,001), mientras que el trabajo a corta distancia, el tiempo en el exterior y tener padres miopes no. El equivalente esférico del error refractivo fue el mejor factor predictivo, con un área bajo la curva de 0,87 a 0,93. 

Se concluye que la miopía puede predecirse en niños no miopes mediante una medida simple y única del error refractivo. Los estudios para la prevención de la miopía deben dirigirse a los niños con baja hiperopía como población de riesgo.

DILATAR LA PUPILA... en los niños

El oftalmólogo puede determinar una serie de afecciones oculares examinando con precisión el fondo del ojo. Para ello es necesario dilatar la pupila con gotas oftálmicas para disponer de una mejor visibilidad del ojo. A continuación, el oftalmólogo ilumina el fondo del ojo mediante un oftalmoscopio. De este modo puede examinar la retina con sus capilares, el punto de entrada del nervio óptico y el punto de máxima visión (mancha amarilla o mácula) situado en la zona posterior del ojo.

El oftalmólogo puede examinar el ojo a través de la pupila, utilizando una linterna especial llamada oftalmoscopio. No obstante, para realizar un examen preciso y exhaustivo del fondo del ojo es necesario dilatar la pupila con gotas oftálmicas.

Con el oftalmoscopio, el médico oftalmólogo no sólo puede determinar la presencia de afecciones oculares, sino que también puede evaluar posibles lesiones de otros órganos examinando el fondo del ojo.

Posibles afecciones oculares:

·         fisuras y orificios en la retina

·         desprendimiento de retina

·         tumores oculares

·         inflamación de la retina

·         obstrucción de los vasos sanguíneos principales de la retina

·         degeneración macular asociada a la edad

Otras patologías en las que un examen oftalmológico podría ayudar a diagnosticar posibles complicaciones:

·         tensión arterial elevada en el caso de obstrucción de los vasos retinianos

·         diabetes mellitus en el caso de obstrucción de los vasos retinianos

·         presión intracraneal elevada en el caso de una protusión o hernia sobre el nervio ocular

La pupila se dilata de forma natural, al anochecer y durante la noche, para poder captar una mayor cantidad de luz. Esto permite ver mejor en la oscuridad. Este proceso es involuntario, es decir, no es posible controlar este proceso a voluntad.

El oftalmólogo utiliza unas gotas oftálmicas especiales para dilatar la pupila. Las gotas oftálmicas actúan en unos 15 a 30 minutos, cuando las pupilas se han dilatado completamente, el oftalmólogo puede iniciar el examen. El paciente no siente nada al aplicar las gotas para dilatar la pupila. Durante el tiempo necesario hasta que las gotas actúen, el paciente puede volver a sentarse en la sala de espera. Si el paciente lleva lentes de contacto deberá retirárselas antes de aplicar las gotas y, como muy pronto, sólo podrá volver a colocárselas 15 minutos después de la aplicación.

La dilatación de la pupila aumenta la sensibilidad al deslumbramiento, ya que las pupilas no pueden contraerse. Además, la visión es borrosa, sobre todo de cerca. Por este motivo no está permitido conducir cualquier tipo de vehículo con las pupilas dilatadas por medio de estos medicamentos. Debe tener esto presente siempre que visite al oftalmólogo. La dilatación de las pupilas se mantiene durante varias horas. Durante este tiempo también se dificulta la lectura, aunque se mantiene la capacidad de orientación espacial sin problemas.

Los pacientes que padezcan cataratas no deben utilizar gotas oftálmicas que dilaten la pupila, ya que se puede desencadenar un episodio de glaucoma.

Con la dilatación de las pupilas, el médico puede examinar mejor el fondo del ojo. Si el médico dilata sus pupilas mediante gotas oftálmicas no deberá conducir ningún vehículo durante varias horas. La visión de cerca se ve limitada con frecuencia durante varias horas.

En los niños hasta los 10-12 años, siempre es preciso dilatar la pupila para ver la refracción; nos encontramos con frecuencia con errores tanto en exceso como en defecto.

OCT y miopía

Se realiza un trabajo sobre el espesor macular en niños altamente miopes de 3 a 7 años

Para comparar el espesor macular y el volumen de la zona, se usa una OCT nueva;  los niños muy miopes acuden para  controles sanos, usando tercera generación de tomografía de coherencia óptica (OCT).

La OCT se realizó en ojos miope (refracción equivalente esférica ciclopléjico > -6,00 dioptrías ) para niños de 3 a 7 años de edad, y controles sanos (refracción equivalente esférica -2,00 a 4,00 D) entre 2011 y 2013. Las mediciones con la OCT de los espesores de la fóvea (central 1 mm) e interior (1 a 3 mm) y exterior (de 3 a 6 mm) a la parafovea , se realizaron en los cuadrantes superiores, temporales, inferiores, y nasales, y el volumen total de la zona de exploración macular. Las diferencias entre los dos grupos fueron evaluados con la prueba de Mann-Whitney.

Hubo 15 pacientes con alta miopía y 11 controles. El espesor foveal (central 1 mm) fue significativamente mayor en el grupo de la alta miopía. Los espesores parafoveales en todos los cuadrantes de los círculos internos y externos fueron significativamente más delgados en el grupo de la alta miopía. El volumen macular promedio de los ojos con miopía elevada fue significativamente menor que los ojos de control.

Los cambios anatómicos en la retina se producen incluso en niños pequeños con alta miopía. Las características del  grosor macular de niños altamente miopes pueden influir en la interpretación de los datos obtenidos con el OCT.

VALORACION POSITIVA

La composición de la película lagrimal tiene una gran importancia en la estabilidad y viabilidad del epitelio corneal y conjuntival. La córnea adquiere los nutrientes principales del humor acuoso y los factores de crecimiento (FC), vitaminas y neuropéptidos de la glándula lagrimal. Estos últimos tienen gran importancia ya que son los responsables de la proliferación, migración y diferenciación de las células del epitelio corneal y conjuntival. Todos ellos se encuentran en la lágrima, en proporciones adecuadas, para garantizar el buen funcionamiento de la superficie ocular.

En el síndrome de ojo seco la composición de la lágrima se altera y cuando se desencadena el proceso inflamatorio aparecen, además, nuevos elementos como son los factores asociados con la respuesta inflamatoria. La película lagrimal pierde así sus propiedades y si se trata de un ojo seco severo el tratamiento con lágrimas artificiales convencionales resulta claramente insuficiente. En estos casos se acude a la utilización del suero autólogo (SA). El suero es el sobrenadante resultante de la centrifugación de la sangre. La ventaja de la utilización del suero como tratamiento del ojo seco severo se fundamenta en que dicho fluido incluye una serie de factores que se encuentran asociados a efectos beneficiosos resultando particularmente de gran interés aquellos relacionados con el crecimiento y mantenimiento de las células epiteliales .

Dentro de éstos se encuentran, entre otros, distintos factores de crecimiento como el factor de crecimiento epitelial (EGF), el factor de crecimiento transformante β (TGF-β), los factores de crecimiento de los fibroblastos ácido (aFGF) y básico (bFGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento tipo insulina 1. Además de éstos también cabe destacar distintos componentes como la vitamina A, la fibronectina, la albúmina, la α-2 macroglobulina y neuropéptidos como la sustancia P.

Los factores de crecimiento juegan un papel fundamental en la cicatrización corneal. El factor de crecimiento epitelial estimula la proliferación y diferenciación celular y se le han atribuido propiedades antiapoptóticas. Junto con el factor de crecimiento transformante β produce migración en poblaciones de células corneales epiteliales, asociándose con procesos de reparación epitelial y estromal. Los factores de crecimiento de fibroblastos ácido y básico han demostrado acelerar el proceso de cicatrización corneal en conejos. La fibronectina se relaciona con la la reepitelización y la alfa-2-macroglobulina ha presentado efectos beneficiosos en quemaduras con sustancias alcalinas. De la misma forma, los factores neurales como la sustancia P son importantes para la migración epitelial corneal. Además el suero contiene proteínas como la albúmina capaces de mejorar la estabilidad de los factores anteriormente mencionados e inmunoglobulinas como la IgG así como factores del complemento.

Cuando el suero que se administra es del propio individuo se denomina suero autólogo (SA). La utilización del suero autólogo en el tratamiento del ojo seco severo ha ganado una gran popularidad en los últimos 10 años. No obstante sigue siendo un área restringida ya que su preparación tiene que ser llevada a cabo por personal especializado. En determinados casos se ha recurrido al empleo de suero fetal bovino y suero extraído del cordón umbilical aunque estos dos fluidos no tienen la ventaja de carecer de antigenicidad como es el caso del suero autólogo.

La eficacia del SA está relacionada con la estabilidad de los componentes esenciales. El período de almacenamiento en la nevera (4ºC) suele ser de 1 mes y en el congelador (-20ºC) durante varios meses. Algunos autores han demostrado la estabilidad de determinados componentes del suero autólogo después de un mes a 4ºC y durante tres meses a -20ºC.

Teniendo en cuenta todos los puntos señalados anteriormente una estrategia para mejorar la estabilidad del suero autologo sería acudir al empleo de recursos tecnológicos como a la liofilización del preparado. Este proceso está destinado a eliminar el disolvente del preparado, en este caso agua y así aumentar la estabilidad del producto. Si el proceso se lleva a cabo correctamente los componentes mantienen sus propiedades y al reconstruir de nuevo el preparado con el disolvente eliminado éste goza de las mismas características que la formulación inicial. Este proceso se emplea en vacunas y preparados de características semejantes al SA con unos resultados óptimos. Además, la liofilización permite la incorporación de elementos coadyuvantes a la formulación que pueden favorecer la estabilidad de los factores críticos del SA. También se podrían añadir sustancias con propiedades óptimas para la regeneración corneal, como es el caso de determinados azúcares o biopolímeros.

Si se trata de mejorar las características de la formulación también cabe la posibilidad de añadir determinados componentes capaces de aumentar el tiempo de contacto de la formulación con la superficie corneal. Para esto se podría acudir a la adición de polímeros mucoadhesivos que ya son empleados en la actualidad en el tratamiento del ojo seco y que han demostrado unos resultados óptimos.

Lo venimos usando desde hace 7 años, y hasta la fecha , salvo contadas excepciones, su valoración es positiva. Siempre podemos variar la concentracion, y/o usar plasma autólogo. Siempre es importante aportarlo a pacientes que lo necesiten...no todo ojo seco precisa ésto.

DESTELLOS Y HALOS

Se estudia la satisfacción del paciente ante las lentes multifocales

Los pacientes estan igualmente satisfechos con dos lentes intraoculares multifocales líderes en el mercado , el Carl Zeiss Meditec AT LISA 809M y la Alcon AcrySof ReSTOR IOL SN6AD1; cada uno de las cuales permitió aproximadamente a cuatro de cada cinco pacientes “vivir libre de gafas” después de la implantación, de acuerdo con un ensayo controlado aleatorio publicado en diciembre 2014.

Sin embargo, un pequeño número de participantes en el estudio con ambas lentes permaneció sintomático pero  satisfecho con su visión a los 4 a 8 meses después de la cirugía.

Vincenzo Maurino, MD, BQOphth, cirujano oftalmólogo consultor, Moorfields Eye Hospital, Londres, Reino Unido, y sus colegas compararon las respuestas en el estudio doble ciego, ensayo controlado aleatorio, usando un cuestionario validado de calidad de visión, incluyendo el resultado primario de visión y los síntomas de disconformidad. Los resultados secundarios incluyeron datos del cuestionario en relación con independencia de las gafas, la satisfacción de la visión, y disfotopsias, así como las medidas de la función visual, como la distancia de la agudeza visual y la dispersión de la luz hacia adelante.

Los resultados se evaluaron 4 a 8 meses después de la cirugía en el segundo ojo. Ochenta y cuatro pacientes fueron evaluados con la lente AT LISA, y 84 con la lente AcrySof ReSTOR.

Los autores no encontraron diferencias significativas entre los grupos en las puntuaciones del cuestionario ajustados  a la calidad de visión para la frecuencia de los síntomas visuales o la gravedad de éstos.

El síntoma más frecuente fue la disfotopsia o halo, con un 6% de ambos grupos de LIO que informaron síntomas de halo "muy molestas". Otro 29,8% de los receptores AT LISA encontró halos "un poco molesto", y el 22,6% de los beneficiarios ReSTOR encontró halos "un poco molesto."

Además, el 25,1% de los receptores AT LISA y el 28,6% de los receptores ReSTOR valorados resplandor como al menos un poco molesto.

Sesenta y nueve (82,1%) pacientes implantados con la AT LISA 809M IOL eran independientes de las gafas después de la cirugía, al igual que 66 (77,6%) de los receptores ReSTOR SN6AD1 (P = 0,57). Otros criterios de valoración secundarios fueron similares entre los dos grupos.

Las dificultades de enfoque fueron calificados como "muy molestos" para el 6,0% de los receptores AT LISA y el 8,4% de los receptores ReSTOR.

Gabriel Sosne, MD, profesor asociado del Departamento de Oftalmología y el Departamento de Anatomía / Biología Celular, Kresge Eye Institute, Escuela de Medicina, Detroit, Michigan, quien no participó en el estudio de la Universidad Estatal de Wayne, dijo que los resultados muestran que "en la búsqueda de la perfección visual después de la cirugía de cataratas, estamos bien, estamos aún muy bien, pero que no somos perfectos."

"He decidido no involucrarse con lentes multifocales. No me gustan ". "Aunque la mayoría de los pacientes están contentos con lentes multifocales, he visto una minoría significativa que no lo son". Por ejemplo, en este estudio, el 76,2% (64/84) de los receptores AT LISA y el 67,8% (57/84) de los receptores ReSTOR reportaron estar "muy satisfechos" con su visión después de la cirugía. "Eso no es aceptable. Lo veo como un porcentaje muy alto. Mis pacientes o cualquier buen oftalmólogo debe tener un porcentaje mucho mayor de satisfacción.

"La conclusión es que estas lentes parecen ser consistentes con los resultados clínicos ; dicen que estas lentes son eficaces en la mayoría de los pacientes, pero los pacientes todavía debe ser consciente de que hay posibilidad de efectos secundarios significativos que tendrían que vivir."

Hay que esperar un poco más para conseguir una lente multifocal con menos efectos secundarios.