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Queratocono: extracción de epitelio y entrecruzamiento de colágeno corneal

Se revisaron estudios sobre el tema en Medline recopilando datos sobre la eficacia de la extracción de epitelio y entrecruzamiento de colágeno corneal transepitelial para queratocono.

El queratocono es una patología crónica progresiva en la que la córnea se deforma volviéndose más cónica y provocando deterioro visual. La prevalencia en pacientes caucásicos de 10-44 años es de 57 por 100000, pero se cuadruplica en pacientes de origen indio. Los tratamientos indicados son lentes, lentes de contacto y trasplante de córnea. En 2003 se publicó un artículo sobre la detención de la progresión del queratocono  mediante entrecruzamiento de colágeno corneal (corneal colagen crosslinking CXL).

En dicho artículo se describe una serie de casos de pacientes con queratocono en progresión sometidos a extracción epitelial y CXL con riboflavina y radiación ultravioleta A. Muchos otros autores reprodujeron los resultados de dicho estudio.

El procedimiento CXL provoca foto-oxidación aumentando las uniones de colágeno en la córnea, dándole firmeza y estabilizando el queratocono, en algunos casos mejoran las características refractivas y topográficas. Al respecto, es fundamental la penetración de riboflavina en el estroma ya que dicha molécula absorbe los rayos UVA para lograr el entrecruzamiento y proteger el endotelio subyacente de los efectos nocivos.

El CXL es una técnica relativamente segura, sin embargo, existen complicaciones relacionadas con la extracción de epitelio y el vendaje con lentes de contacto (infiltraciones corneales, infección, mala cicatrización).

En la última década, la mencionada técnica ha evolucionado rápidamente. Existen estudios que utilizan agentes farmacológicos para soltar el epitelio antes de instilar riboflavina, experimentos con iontoforesis para mejorar la permeabilidad de la riboflavina, extracción parcial del epitelio y hasta CXL con epitelio intacto.

En el presente estudio se realiza una revisión sistemática de los estudios para analizar las diferencias en los perfiles de seguridad y eficacia de las técnicas de CXL con extracción epitelial y transepitelial para el tratamiento de queratocono progresivo.

Se utilizó Medline para identificar estudios sobre CXL con extracción epitelial y transepitelial. Se incluyeron 44 estudios. Se recolectaron datos sobre agudeza visual sin corrección y mejor corregida, agudeza visual de distancia, cilindro refractivo, queratometría máxima y efectos adversos en el último control y al año.

La presente revisión sistemática resalta que, a pesar de la escasez de estudios sobre CXL transepitelial y con seguimientos relativamente cortos, la mayoría de los ojos mejoraron la agudeza visual y se redujo el equivalente esférico miope luego de CXL con extracción de epitelio y transepitelial.  No obstante, aunque la técnica transepitelial tiene menos complicaciones, es menos efectiva, especialmente para estabilizar o mejorar la queratometría máxima.

Las principales conclusiones de la revisión fueron las siguientes:

1) la mayoría de los grupos de estudio con extracción de epitelio (81%) y transepiteliales (66,7%) presentaron una mejor agudeza visual sin corrección. 

2) la mayoría de los grupos de estudio con extracción de epitelio (85%) y transepiteliales (80%) presentaron una mejor agudeza visual mejor corregida. 

3) la mayoría de los grupos de estudio con extracción de epitelio (93%) y transepiteliales (75%) presentaron reducción del equivalente esférico. 

4) Más de la mitad de los grupos de estudio con extracción de epitelio y la tercera parte de los grupos transepiteliales mostraron reducción en el cilindro refractivo. 

5) 93% de los grupos de estudio con extracción de epitelio mostraron reducción de la queratometría máxima, mientras que 75% de los estudios de CXL transepitelial mostraron una peor queratometría máxima. 

6) Igual proporción de estudios de ambas técnicas (60%) mostraron reducción de la paquimetría después del CXL. 

7) El fracaso del tratamiento (definido de diversas formas en los distintos estudios), proporción de nuevos tratamientos y de queratoplastia lamelar anterior penetrante fueron de 33; 8,6 y 6,25% respectivamente, solo en grupos de extracción de epitelio. 

8) Edema estromal, haze, mala cicatrización y riesgo de queratitis microbiana, solo se vieron en estudios con extracción de epitelio. El recuento de células endoteliales fue variable en ambas técnicas.

A pesar de la ventaja del CXL para detener la progresión del queratocono, varios investigadores mostraron preocupación por las complicaciones que amenazan la visión, como infiltrados corneales, infecciones y mala cicatrización, lo que puede llegar a reducir la agudeza visual.

La presente revisión intenta descubrir si la nueva técnica transepitelial es más efectiva que la extracción del epitelio, ya que sería más segura. Se observó que la técnica transepitelial no tiene las complicaciones de la extracción del epitelio. A pesar de la poca cantidad de estudios publicados sobre la técnica transepitelial, la eficacia de ambas técnicas es bastante parecida en todos los parámetros menos para la queratometría máxima, que solo 40% mejoró en la técnica transepitelial. Esto es preocupante, ya que se trata de uno de los parámetros más importantes.

La variedad de protocolos en el tratamiento transepitelial complica la veracidad de los datos sobre eficacia y seguridad de la técnica.

El presente estudio demostró que aunque se requieren nuevas investigaciones en el campo del CXL para evaluar la eficacia y seguridad de las distintas técnicas, muchos estudios dan testimonio de la eficacia del CXL con extracción de epitelio para detener la progresión del queratocono y lo recomiendan como tratamiento estándar. Los pacientes deben ser informados acerca de la posibilidad de complicaciones. Debe seguir investigándose el CXL transepitelial unificando los protocolos del tratamiento.

Con toda la sinceridad posible, muy útil.