DESCONTROL GLUCEMICO

Los beneficios a 4 años del control glucémico intensivo son evidentes en la retinopatía diabética: ACCORDION

En un estudio de pacientes con diabetes de tipo 2 que participaron en el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Eye Study, y en el estudio ACCORDION (ACCORD Follow-On) , durante un periodo de 3,7 años, se observo que el control estricto de la glucemia redujo a la mitad el riesgo de retinopatía varios años más tarde — un ejemplo de "memoria metabólica" — informan los investigadores.

En concreto, 8 años después de un examen inicial, la retinopatía diabética había progresado 3 o más niveles en la escala de severidad del ETDRS (Estudio del tratamiento temprano de la retinopatía diabética) en el 12,7% de los pacientes que habían sido objeto de un control glucémico estándar frente al 5,8% de los pacientes con un control intensivo.

La Dra. Emily Y. Chew, directora delegada de la División de Epidemiología y Aplicaciones Clínicas del National Eye Institute en Bethesda, Maryland, presentó estos hallazgos el 11 de junio aquí en el congreso anual de la American Diabetes Association (ADA) 2016, y el estudio fue publicado simultáneamente en versión electrónica en Diabetes Care.

"Este estudio emite un mensaje poderoso a las personas con diabetes de tipo 2 que se preocupan por perder la vista", dijo la Dra. Chew. "La glucemia bien controlada tienen un efecto medible y duradero positivo en la salud visual".

En el estudio ACCORD Eye Study también se evaluó el tratamiento hipolipemiante con fenofibrato (160 mg/día) más simvastatina a 3,7 años, lo que redujo el riesgo de avance de retinopatía frente al tratamiento solo con simvastatina. Sin embargo, en el estudio ACCORDION Eye Study, a los 8 años, 11,8% de los pacientes que habían recibido fenofibrato más simvastatina frente a 10,2% de los que habían recibido simvastatina tuvieron progresión de la retinopatía, lo cual no fue significativamente diferente.

La Dra. Chew dijo que este hallazgo parece indicar que puede ser necesario continuar el tratamiento con fenofibrato para mantener el beneficio, "pero se necesita más evaluación".

El control intensivo de la presión arterial, otro aspecto de los estudios, no tuvo ningún efecto sobre la retinopatía en el estudio ACCORD Eye Study ni en el ACCORDION Eye Study.

"Este es el primer estudio en personas con diabetes de tipo 2 de 10 años de duración y enfermedad cardiovascular documentada — a diferencia de los participantes con diagnóstico reciente en el UK Prospective Diabetes Study — en demostrar este efecto del control intensivo de la glucemia sobre el avance ulterior de la retinopatía según la Dra. Chew.

Sin embargo, la ventaja del fenofibrato no persistió y el control intensivo de la presión arterial no tuvo ningún efecto sobre la retinopatía.

Agradecemos este trabajo; uno más para apuntalar el hecho, que el descontrol glucémico es indicador de una pronta degradación de la microcirculacion.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

GLAUCOMA del miope, muchas dudas

El diagnóstico del glaucoma es desafiante cuando se asocia con la miopía

El glaucoma y la miopía menudo coexisten, lo que hace difícil la gestión. Los datos epidemiológicos muestran que las personas miopes tienen alrededor de un aumento del riesgo del 90% para el glaucoma, y la miopía de alta el riesgo aumenta hasta 2,5 veces. Esta asociación hace que el diagnóstico de glaucoma a veces muy difícil.

"Diagnosticar el glaucoma basada en la apariencia del disco óptico y el campo visual, no es fácil a veces;  a menudo tienen lo altos miopes, discos extraños  o discos ópticos anómalos, y grandes cambios del campo visual. Decidir qué es lo que es la miopía y el glaucoma es difícil ", según Anthony Khawaja, MD, PhD.

 Con el aumento de la prevalencia de glaucoma, esta comorbilidad es cada vez más y más un problema.

Khawaja aconsejó a sus colegas observar en lugar de tratar a los pacientes con glaucoma temprano para evitar efectos secundarios innecesarios de los medicamentos. Después de un máximo de 3 a 5 años de seguimiento, sin cambios, los pacientes deben ser dados de alta, con controles semestrales con OCT, capa de fibras nerviosas; y retinografías para el control evolutivo.

En España, tenemos la suerte de tener muy buenos oftalmólogos que, con los medios precisos ( retinógrafo, campímetro y tomógrafo láser) pueden seguir a estos pacientes y diagnosticar y/o observar cambios.

Khawaja también recomienda precaución con la cirugía debido a la hipotonía es más probable en personas miopes.

"Si hace trabeculectomía, asegurese de que todo es estanco "

Ciertamente los ojos con miopía moderada, y atrofias circumpapilares, con escotomas miopes, papilas oblicuas, …, y corneas delgadas tras un lasik, son candidatos a sospechas de glaucoma, hipertensión no patológica, o glaucomas de tensión normal. Hay que seguir estudiando.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

ALENTADOR

La estimulación cerebral restaura la visión en pacientes con glaucoma y daño del nervio óptico

La investigación ha demostrado que las dinámicas redes funcionales del cerebro bien sincronizadas son críticas para restaurar la visión

La pérdida de visión por glaucoma o daño del nervio óptico se considera generalmente irreversible, pero un nuevo estudio clínico prospectivo, aleatorizado y multicéntrico demuestra una mejora significativa de la visión en pacientes parcialmente ciegos después de diez días de estimulación cerebral mediante corriente alterna transorbitaria no invasiva (ACS, por sus siglas en inglés).

Además de activar su visión residual, los pacientes también experimentaron una mejora en la visión relacionada con la calidad de vida, como la agudeza, la lectura, la movilidad o la orientación.

"El tratamiento con ACS es un medio seguro y eficaz para restaurar parcialmente la visión después de daño del nervio óptico, probablemente por la modulación de la plasticidad cerebral y resincronización de las redes cerebrales, que fueron desincronizadas por la pérdida de visión", subraya el investigador principal, Bernhard A. Sabel, del Instituto de Psicología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad Otto -von-Guericke de Magdeburgo (Alemania). A su juicio, los resultados sugieren que los campos visuales se pueden mejorar de una manera clínicamente significativa.

El trabajo llevado a cabo en tres centros clínicos alemanes (Universidad de Göttingen, Charité de Berlín y la Universidad de Magdeburgo) incluyó a 82 pacientes en un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado por simulación clínica, 33 de ellos con déficit visual causado por glaucoma y 32 con neuropatía óptica isquémica anterior provocada por inflamación, compresión del nervio óptico (debido a tumores o hemorragia intracraneal), anomalías congénitas o neuropatía óptica hereditaria de Leber. Ocho pacientes tenían más de una causa de atrofia del nervio óptico.

Los grupos fueron asignados al azar para que 45 pacientes fueran sometidos a diez aplicaciones diarias de ACS de un máximo de 50 minutos por día durante un periodo de dos semanas y 37 pacientes recibieron estimulación simulada. La única diferencia entre los grupos antes del tratamiento fue que el de estimulación incluyó más hombres que el de tratamiento simulado; sin otras diferencias, como la edad de la lesión o las características del campo visual. La ACS se aplicó con electrodos en la piel cerca de los ojos y se evaluó la visión antes y 48 horas después de la finalización del tratamiento, y luego de nuevo dos meses más tarde para comprobar si los cambios duraban en el tiempo.

Los pacientes que recibieron ACS mostraron mejorías significativamente mayores en la percepción de objetos en todo el campo visual que los individuos en el grupo de control. Específicamente, cuando se midió el campo visual, se vio una mejora del 24 por ciento después del tratamiento en el grupo de ACS en comparación con una mejora de 2,5 por ciento en el grupo de tratamiento simulado. Esto se debió a mejoras significativas en el sector del campo visual defectuoso del 59 por ciento en el grupo ACS y el 34 por ciento en el grupo de tratamiento simulado, que recibió un protocolo de estimulación mínima.

Otros análisis mostraron mejoras en el grupo sometido a ACS en los bordes del campo visual y que los beneficios de la estimulación eran estables dos meses más tarde, con el grupo de ACS mostrando una mejora del 25 por ciento en el campo visual en comparación con cambios insignificantes (0,28 por ciento) en el grupo de tratamiento simulado. El flujo de la corriente se evaluó mediante sofisticados modelos de simulación por ordenador y ninguno informó de malestar durante la estimulación, aunque en casos raros se produjeron mareos y dolores de cabeza leves temporales.

Los resultados del estudio están en línea con anteriores investigaciones de pequeñas muestras en las que se observó eficacia y seguridad y revelaron que las dinámicas redes funcionales del cerebro bien sincronizadas son críticas para restaurar la visión. Aunque la pérdida de visión lleva a la desincronización, estas redes neurales pueden ser resincronizadas por ACS a través de la activación rítmica de las células ganglionares de la retina, encendiendo o "ampliando" la visión residual.

El doctor Sabel añade que aunque se necesitan estudios adicionales para explorar más a fondo los mecanismos de acción, estos resultados justifican el uso del tratamiento de ACS en un entorno clínico para activar la visión residual mediante la resincronización de la red cerebral. "Esto puede restaurar parcialmente la visión en pacientes con pérdida de visión estable causada por daño del nervio óptico".

Hacen falta muchos más trabajos, y una cohorte amplia; aun así es un estudio muy alentador.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

BUENOS RESULTADOS

La topografía guiada con ablación transepitelial reduce el astigmatismo de moderado a alto

El estudio retrospectivo incluyó 206 ojos; 153 ojos tenían astigmatismo miópico y 53 ojos tenían astigmatismo mixto.

La ablación de la superficie transepitelial  se realizó con el láser excimer IRES (iVis Technology). Se utilizó el software interactivo programado topográfico para ablación (CIPTA, iVis Tecnología),  para crear un plan de ablación personalizado para cada ojo basado en la refracción subjetiva y la topografía corneal.

La agudeza postoperatoria fue mejor que 20/20 en el 92% de los ojos en el grupo de astigmatismo miópico y el 83% de los ojos en el grupo de astigmatismo mixto. Ningún ojo perdió más de una línea de distancia agudeza visual corregida.

Todos los ojos tenían astigmatismo de 2 D o mayor antes de la operación. El astigmatismo refractivo residual fue de 0,5 D o menos en el 82,4% de los ojos en el grupo de astigmatismo miópico y el 56,7% de los ojos en el grupo de astigmatismo mixto. astigmatismo refractivo residual fue de 1 D o menos en el 97,4% de los ojos en el grupo de astigmatismo miópico y el 84,9% de los ojos en el grupo de astigmatismo mixto.

El equivalente esférico fue de 0,5 D del objetivo en el 83,7% de los ojos en el grupo de astigmatismo miópico y el 79,2% de los ojos en el grupo de astigmatismo mixto. Fue un radio de 1 D de la diana en el 99,3% de los ojos en el grupo de astigmatismo miópico y el 94,3% de los ojos en el grupo de astigmatismo mixto.

Muy buenos resultados. Nuestra enhorabuena.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

SEMILLA SEMBRADA

  

Un nuevo tratamiento "notable" para las cataratas

Los científicos han descrito una cura para las cataratas que implica que vuelve a crecer la lente en el ojo usando células madre.

El nuevo tratamiento, que ha sido probado en los niños pequeños que nacen con cataratas o las desarrollan después del nacimiento, se describe como "notable" .

Las cataratas se producen cuando hay cambios en el cristalino del ojo, y se vuelve nublado, brumoso o visión borrosa. El tratamiento actual para las cataratas implica hacer una pequeña incisión en el ojo, la extracción de la lente y su sustitución por una lente acrílica.

Un artículo publicado en la revista Nature describe el uso de las propias células madre de un animal para el tratamiento de las cataratas.

Los científicos en el informe de la Universidad de San Diego, afirman que es un método de eliminación de cataratas, preservando las células madre / progenitoras epiteliales (LEC), que tienen un papel importante en la regeneración de la lente.

Dicen que este método no sólo permite que la lente se regenere de forma natural, sino que es menos invasiva que la cirugía actual de tratamiento.

Hasta ahora, el equipo ha demostrado la regeneración de la lente con éxito en conejos y macacos, así como en 12 bebés humanos.

Los investigadores dicen que en los bebés tratada de esta forma, la recuperación y la visión era superior a los pacientes que recibieron la atención estándar.

La investigación podría abrir el camino para que este nuevo método de tratamiento se ponga a disposición de los pacientes de más edad con cataratas.

Las cataratas son una condición muy común del ojo que lleva a 30.000 procedimientos de tratamiento en el Reino Unido cada año, e igual en España. Las cataratas en los bebés y los niños son poco frecuentes, afecta entre 3 y 4 de cada 10.000.

Al comentar sobre el estudio, en un comunicado, el Dr. Dusko Ilic, experto en células madre en el Kings College de Londres, dice: "La investigación en ciencias básicas condujo a la hipótesis de que la preservación y la estimulación de las células madre autólogas en el ojo podría promover la regeneración de la lente, y de hecho, su hipótesis era cierto. Ellos demostraron por primera vez y lo probaron en un nuevo abordaje quirúrgico en conejos y primates antes de tratar con éxito 12 niños. Es la ciencia en su mejor momento ".

En un comunicado, el profesor Graham McGeown, de la Universidad Queen de Belfast, según el estudio "proporciona una prueba de principios claros de un nuevo tratamiento importante para las cataratas en los niños".

Y añade: "Debido a que el nuevo tratamiento no implica la introducción de cualquier célula nueva o no nativos, sino que simplemente busca preservar las que normalmente se encuentran en el ojo a través de la técnica quirúrgica delicada, un juicio tan temprano es éticamente justificado.

"Ellos demostraron que este nuevo enfoque reduce drásticamente el riesgo de efectos secundarios perjudiciales a la vista cuando se compara con el tratamiento actual ", que consiste en una cirugía más destructivo seguida de la implantación de una lente artificial.

"No está claro, sin embargo, si esto sería un beneficio en adultos con cataratas, para los que las técnicas quirúrgicas actuales suelen tener éxito." Está sembrada la semilla; con el devenir de los acontecimientos, la cirugía entendida como hoy, desaparecerá.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

ERRORES y "DIRETES"

Errores médicos y otros desaciertos

Sobre la medida de las equivocaciones en medicina, la autocrítica y el azar

Los médicos conocen mejor que nadie la frecuencia y trascendencia de sus propios errores; los pacientes los sufren, hacen sus cábalas y, cada vez más, los denuncian. Pero, ¿cuántos tienen consecuencias fatales? Un polémico estudio del BMJ ha estimado que en EE UU se producen cada año más de 250.000 fallos mortales. Si el error médico estuviera considerado como una causa de muerte, sería la tercera en magnitud, solo por detrás de las enfermedades del corazón y los cánceres. 

En una encuesta del portal médico Medpage Today, más de la mitad (53%) de los participantes considera estos datos verosímiles. Sin embargo, esta muestra de autocrítica, inusual en otras profesiones, choca con la enorme dificultad de definir y medir los errores médicos y, sobre todo, de deslindar las equivocaciones de las negligencias, y los fallos humanos del despiadado azar.

La causa de la muerte de una persona no siempre está clara, pero en cualquier caso el error médico no es una causa oficial de fallecimiento. En los certificados de defunción, tal y como recomienda la OMS, se distingue entre causas inmediatas, intermedias y fundamentales, siguiendo una secuencia natural y retrospectiva desde el fallecimiento hasta la aparición de la enfermedad o lesión que desencadenó la muerte; el abanico de causas se ciñe a la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), utilizada en 117 países y disponible en 43 lenguas.

También se hace constar si hay indicios de muerte violenta y si esta ha sido consecuencia de un accidente de tráfico o laboral. Ciertamente se podría incluir además una casilla para el error médico, pero antes habría que definirlo claramente y distinguir los errores de acción de los de omisión, los de ejecución de los de planificación, los atribuibles al personal y al material, los prevenibles de los imprevisibles, los sistémicos de los puntuales, entre otros muchos.

Reducir al máximo estos errores es un aspecto más de la obligación médica de no hacer daño. Pero muchos son inevitables. “La mitad de lo que enseñamos es falso y la otra mitad es cierto”,decía a sus alumnos el decano de la Facultad de Medicina de Harvard Charles S. Burwell. “El problema es que nos sabemos cuál es cada mitad”. Si esto es así y, además, las pruebas científicas tardan una década en llegar a la práctica médica, ¿cómo pueden saber los médicos que están haciendo lo correcto? Muchas de las prácticas usuales durante un tiempo han resultado ser auténticos desastres, y no hace falta remontarse a los tiempos de las sanguijuelas.

Las opiniones médicas no son el producto de una ecuación, sino decisiones tomadas a partir de las pruebas científicas, siempre probabilísticas y provisionales, y de las circunstancias y preferencias de cada paciente. Todas las intervenciones médicas tienen sus riesgos y las cosas pueden salir mal por múltiples factores, pero no siempre es posible hablar de equivocaciones y mucho menos medirlas.

La taxonomía del error humano es compleja y delicada. ¿Cómo distinguir un fallo humano cuando se rompe un aneurisma en una operación? ¿Qué y quién ha fallado cuando se hace un diagnóstico demasiado tarde? ¿Habría también que considerar las equivocaciones del paciente en la gestión de su salud? Detrás de cada muerte prematura siempre podría identificarse algún fallo humano inmediato, intermedio o fundamental.

El estudio de los errores ayuda a mejorar la atención sanitaria, y por eso surgen estos debates en una profesión ejemplar en su autocrítica y deontología. Pero ahondar en el conocimiento del error no debería hacernos perder de vista lo azaroso de la vida y del ejercicio médico. Errar es humano en el doble sentido de equivocarse y de tomar un camino u otro por puro azar.

Es muy importante aprender de los errores, es básico en la vida y en la profesión. Tenemos experiencia para lo bueno y para lo malo. Acertado es ser sincero con uno mismo, y con los pacientes. Un buen amigo mio me decía: "si no puedes alabar, cállate". Una gran verdad, aunque difícil.

Esperemos que otros también colaboren.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

ES TEMPORAL

Una lentilla podría controlar al menos un 40% del avance de la miopía en niños

Primeros resultados preliminares del estudio clínico realizado por la Facultad de Farmacia en colaboración con la Clínica Rementería.

Los profesores de la Universidad CEU San Pablo, Sara Bueno y Antonio Rodán, y la investigadora en prácticas del CEU Alba García, están elaborando en colaboración con la Clínica Rementería un estudio clínico en el que se quiere probar la eficacia de una lente de contacto blanda de diseño especial y uso diurno para controlar (enlentecer o frenar) el avance de la miopía en niños.

Los resultados preliminares están siendo prometedores. Después de un año el aumento de miopía en el grupo que ha utilizado la lente experimental ha sido de 0.19 Dioptrías, un 40% menos que el grupo control, que usaba una lente (en los que aumentó 0,31D). Al hacer el examen visual de estos mismos niños utilizando gotas cicloplégicas (pupila dilatada), para relajar su sistema de acomodación, los resultados han sido algo mejores, con aumento de 0.14 D, un 60% menos que en el grupo control (en los que aumentó 0,41D).

Estos resultados estadísticamente significativos, son un impulso para seguir examinando a los pacientes durante el tiempo completo de duración del estudio para los resultados finales. Como indican sus autores, si se confirman los datos preliminares estaríamos hablando de un “gran avance” para la salud ocular de los niños.

Por ejemplo, un niño al que a los 6 años se detecta un principio de miopía, de 1D, sabemos que, según el avance medio de la progresión miópica (de 0,50D por año), llegaría a los 16 años a tener alrededor de 6 dioptrías, mientras que utilizando este tipo de corrección podrían ser en torno a 3,5 dioptrías. Cuanto menor sea el grado de miopía que se alcance, además de ser menor la dependencia de la corrección, estamos previniendo el desarrollo de las patologías relacionadas con las miopías.

La investigación, con una duración total de dos años en los que se programan visitas de seguimiento cada 6 meses,  se ha diseñado poniendo especial cuidado en la metodología seguida para obtener resultados de manera rigurosa y de acuerdo a los más altos estándares de calidad científica. Por ello, se trata de un estudio aleatorizado, es decir, que es el azar quien decide qué tipo de lente llevará cada usuario. También se trata de un estudio doble ciego donde ni el paciente ni el adaptador conocen el tipo de lente que utiliza el usuario. De esta manera los resultados obtenidos están libres de sesgos u otros factores diferentes al propio tratamiento.

En estas visitas se controla el aumento de miopía del paciente al mismo tiempo que se controla la salud del ojo del paciente y su comodidad con las lentillas. Para medir el aumento de miopía, entre otras pruebas, se determina la refracción subjetiva, tanto con cicloplejía (pupila dilatada) como sin ella.

Es un efecto temporal; preferimos actuar en la acomodación en miopías elevadas.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA