La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la causa principal de ceguera en Estados Unidos. El número de personas afectadas es de 1,75 millones y se prevé el doble hacia 2020 como consecuencia del aumento de la esperanza de vida. Este aumento rápido del número de pacientes subraya la importancia de las terapias preventivas. Una de las medidas preventivas que ha atraído más interés en los últimos años es la dieta, sobre todo porque algunos estudios han detectado un efecto protector de la nutrición contra la DMAE.
Varios estudios de observación han demostrado un efecto protector, de modo que un consumo elevado de vitaminas antioxidantes disminuye el riesgo de DMAE. Los investigadores del Rotterdam Study hallaron que el consumo dietético habitual de antioxidantes estaba asociado a un riesgo más bajo de DMAE incidente. En este estudio, un consumo dietético alto de betacaroteno, vitamina C y E y zinc (similar al preparado tipo AREDS) estaba asociado también a una reducción considerable del riesgo de DMAE en personas ancianas. El Reykjavik Eye Study encontró que el consumo de verduras ricas en fibra en la dieta estaba asociado a un riesgo más bajo de presentar drusas. Las personas que comían carne y productos cárnicos una vez por semana o menos tenían menos riesgo de anomalías en el epitelio pigmentario de la retina en comparación con las que tenían un consumo más frecuente.
El estudio AREDS (Age-Related Eye Disease Study), diseñado para evaluar de modo prospectivo la influencia de distintos componentes de la dieta en la DMAE y en las cataratas, obtuvo varios hallazgos prácticos que dieron lugar a recomendaciones dietéticas para algunos pacientes con DMAE. No obstante, desde que acabó han surgido todavía más preguntas sobre la relación entre los componentes de la dieta y la DMAE. Como consecuencia, se planificó el estudio AREDS2 para responder algunas de las preguntas persistentes. En la actualidad este estudio está acabado.
El estudio AREDS fue diseñado tanto como un estudio sobre la evolución clínica de la opacidad del cristalino y de la DMAE asociadas a la edad como un estudio comparativo aleatorizado con dosis altas de antioxidantes y zinc para prevenir la progresión de las enfermedades oculares frecuentes en la ancianidad. Los participantes con DMAE se clasificaron como:
■categoría 2: DMAE leve, con drusas pequeñas (< 63 µ) y pocas drusas intermedias (≥ 63 µ y < 125 µ)
■categoría 3: DMAE intermedia, con drusas intermedias abundantes o drusas grandes ( ≥ 125 µ)
■categoría 4: DMAE avanzada en un ojo y atrofia geográfica en el centro o DMAE neovascular.
Los participantes fueron asignados al azar con un diseño factorial a recibir vitaminas antioxidantes, zinc, vitaminas antioxidantes y zinc o placebo.
Los preparados contenían:
■vitamina C (500 mg)
■vitamina E (400 UI)
■betacaroteno (15 mg)
■zinc (80 mg de óxido de zinc)
■cobre (2 mg de óxido cúprico)
Los resultados del estudio AREDS demostraban un beneficio estadísticamente significativo de la combinación de vitaminas antioxidantes y zinc a dosis altas respecto a una reducción moderada del riesgo de presentar DMAE avanzada durante una mediana de seguimiento de 6,3 años en personas de alto riesgo. En concreto, el riesgo de progresión disminuyó un 25% en conjunto (categorías 2-4) y un 34% en los pacientes de las categorías 3 ó 4. El riesgo global de pérdida de visión moderada (descenso de 15 letras o más en la tabla logarítmica en comparación con la visión inicial) disminuyó un 19% a los 5 años.
Al finalizar el estudio clínico comparativo aleatorizado en octubre de 2001 prolongamos el seguimiento de los participantes en el estudio AREDS hasta diciembre de 2005. Durante este periodo se mantenían los efectos beneficiosos de los suplementos tipo AREDS con un grado de protección similar. Por este razón recomendamos que las personas con DMAE intermedia o categoría 3 AREDS (drusas grandes bilaterales) o con DMAE avanzada (DMAE neovascular o atrofia geográfica) en un ojo tomaran los preparados tipo AREDS para prevenir la DMAE avanzada. Sin embargo, en las personas con DMAE en fase inicial los suplementos tipo AREDS no prevenían la progresión desde la categoría 2 a la 3. El riesgo de DMAE avanzada era también muy bajo y esto disminuye la probabilidad de que las personas con DMAE por debajo de la categoría 3 se beneficien de los suplementos tipo AREDS.
En el transcurso del AREDS se demostró que los suplementos de betacaroteno aumentan el riesgo de cáncer de pulmón y de mortalidad por esta enfermedad en fumadores. También provoca un color amarillento de la piel sin consecuencias perjudiciales para la salud. Se introdujo una modificación en el protocolo AREDS para que todos los fumadores incluidos en el estudio interrumpieran el aporte complementario de vitaminas antioxidantes y recibieran placebo o zinc. En la actualidad no se recomienda el preparado AREDS en fumadores.
Los efectos adversos eran mínimos en los participantes en el estudio AREDS. Los ingresos hospitalarios por causa genitourinaria (infección urinaria inespecífica e hiperplasia prostática en hombres e incontinencia de esfuerzo en la mujer) era más frecuentes en los participantes asignados al azar a recibir zinc que en los que no recibían zinc (7,5% frente a 4,9%; p: 0,001)7. Realizamos una evaluación de los cambios cognitivos porque el aporte complementario de zinc podría aumentar el riesgo de enfermedad de Alzheimer. Ninguno de los participantes en el estudio mostraba signo alguno de alteración cognitiva causada por los preparados AREDS. Un análisis de zinc frente a no zinc halló un beneficio significativo en la reducción de la mortalidad (RR: 0,73; IC 95%: 0,61-0,89).
Hace poco tiempo varios metanálisis han provocado alertas sobre un aumento de la morbilidad y de la mortalidad asociado al consumo de vitaminas. El primer metanálisis halló que la mortalidad global no aumentaba. Sin embargo, los análisis de subgrupos con exclusión de los estudios sin muertes hallaron un aumento del riesgo de mortalidad. Han surgido críticas contra este metanálisis relacionadas con la metodología empleada en los análisis de subgrupos así como por el hecho de que la mayoría eran estudios amplios, sobre todo los relacionados con el betacaroteno, con grandes fumadores y un sesgo negativo hacia los análisis finales.
Otro metanálisis halló que los pacientes que toman 400 UI de vitamina E o más tenían un riesgo más alto de mortalidad cardiovascular que los que no toman vitamina E. Por el contrario, los análisis del estudio AREDS y de otros estudios con dosis similares de vitamina E mostraron que no aumenta el riesgo de mortalidad16. Los análisis de las tasas de mortalidad a los 5 años en el estudio AREDS demostraron también que no había un aumento del riesgo en los participantes asignados al azar a una dosis alta de vitaminas antioxidantes y zinc. Estos hallazgos indican que la dosis de 400 UI de vitamina E empleada en el preparado AREDS es inocua.
Análisis dietéticos en el estudio AREDS: luteína/zeaxantina y ácidos grasos polinsaturados de cadena larga omega-3
Los participantes en el estudio AREDS debían dar detalles sobre sus hábitos dietéticos en un cuestionario de frecuencia de consumo de distintos alimentos al inicio. Después se realizaron comparaciones entre los pacientes en el quintil más bajo y más alto de consumo de distintos componentes de la dieta.
El consumo dietético de luteína/zeaxantina al inicio tenía una relación inversa con la DMAE neovascular, atrofia geográfica y drusas intermedias abundantes o drusas grandes. Se ha propuesto que los carotenoides pueden proteger la retina frente a la agresión oxidativo por dos mecanismos: absorción de la luz azul que puede causar daño fotoquímico y eliminación de las especies reactivas del oxígeno (capacidad antioxidante).
Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 abundantes en el pescado estaban asociados a un descenso del riesgo de DMAE neovascular en el estudio AREDS. El consumo dietético total de estos ácidos grasos omega-3 tenía una relación inversa con la DMAE neovascular igual que el ácido docosahexaenoico, un componente de estos ácidos grasos omega-3. Un consumo elevado de pescado, tanto total como a la parilla/al horno, tenía una asociación inversa con la DMAE neovascular.
Estos dos factores dietéticos han sido evaluados en estudios previos sobre nutrición y DMAE. El estudio AREDS 2 (Age Related Eye Disease Study) fue diseñado para evaluar estos factores nutricionales en el tratamiento de la DMAE.
Importancia añadida en estos trabajos, la aportacion del acido lipoico y resveratrol, como complemento dietetico a la estabilidad del daño oxidante en la membrana de Bruch de la retina.
El objetivo principal del estudio AREDS2 es determinar si el aporte complementario por vía oral de xantófilos maculares (luteína 10 mg/día + zeaxantina 2 mg/día) y/o ácidos grasos omega-3, ácido docosahexaenoico 350 mg y ácido eicosapentaenoico 650 mg disminuye el riesgo de progresión a DMAE avanzada. También evalúa los efectos de estos suplementos nutricionales en la pérdida de visión moderada y en la aparición de cataratas.
Ya se han incorporado alrededor de 4.000 participantes entre 50-58 años con drusas grandes bilaterales o drusas grandes en un ojo y DMAE avanzada en el otro. Se ofrecerá el preparado AREDS original a todos los participantes porque tienen como mínimo un riesgo moderado de DMAE. Está prevista una segunda asignación al azar para perfeccionar el preparado AREDS. Por los motivos explicados, como el aumento del riesgo de cáncer de pulmón en los fumadores y el hecho de que el betacaroteno no está presente en el ojo, consideramos razonable retirar el betacaroteno. También modificamos el zinc porque una dosis elevada puede tener riesgo y porque la absorción diaria máxima de zinc es de 25 mg. Por estas razones, en el estudio AREDS2 se comparan cuatro preparados:
■preparado AREDS original con betacaroteno y 80 mg de zinc
■preparado AREDS original sin betacaroteno
■preparado AREDS original con 40 mg de zinc
■preparado AREDS sin betacaroteno y con 40 mg de zinc
Además de los resultados oculares se hará una evaluación de la función cognitiva porque los ácidos grasos omega-3 podrían prevenir la demencia. También evaluaremos los efectos de los ácidos grasos omega-3 en las enfermedades cardiovasculares.
Recomendaciones vigentes
Hasta que el estudio AREDS2 acabe la recomendación vigente para los pacientes con drusas grandes bilaterales o con DMAE avanzada en un ojo es el suplemento tipo AREDS. Los fumadores no deben tomar betacaroteno. Va a continuar la vigilancia de todos los efectos adversos, incluso la mortalidad, en los participantes que toman los distintos preparados tipo AREDS, así como los relacionados con luteína/zeaxantina y/o ácidos grasos omega-3. Al finalizar el estudio AREDS2, dentro de cinco años como mínimo, tendremos más información para conocer los efectos de las vitaminas, minerales y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 en la evolución de la DMAE.
En la actualidad, la toma de antioxidantes para la estabilizacion de la DMAE seca,degenerativa o atrofica, son uno de los medios de que disponemos para intentar evitar mas depositos de sustancia amiloide, normoregulacion de los capilares de la coriocapilar, y una mejor consistencia de la membrana de Brusch.
Nosotros, en la CLINICA OCULAR ESTEPONA, y en nuestros trabajos, apostamos mas por antioxidantes tipo acido lipoico, astaxantina y resveratrol, que otros como vitaminas. Y el tiempo nos está dando la razón.
