GLAUCOMA ACTUAL

Vamos a retomar un tema al que ya le hemos dedicado bastantes artículos. Primero un artículo sobre la presión intraocular, y luego otro sobre cómo medirla. A continuación tenemos dos artículos monográficos sobre el glaucoma (uno y dos), que son las dos entradas centrales, las que más nos van a ayudar a entender la enfermedad. A continuación escribí un pequeño artículo dando unas pinceladas sobre las diferentes clasificaciones de los glaucomas. Todos estos artículos fueron saliendo entre abril y mayo del 2006. En principio dí por terminado lo que quería escribir de forma monográfica sobre presión intraocular y glaucoma, y los demás artículos que encontramos dentro de la categoría tocan el tema de forma más lateral. Debido a una sugerencia bastante posterior, amplié la serie hablando del tratamiento, en una entrada de diciembre de 2008.

Por lo tanto, excepto en el tema del tratamiento que hablamos de un intervalo de 8 meses, el resto de artículos son bantante antiguos: unos 3 años. Por lo tanto, ¿podemos añadir algo a lo ya dicho?. ¿Han salido cosas nuevas?. 

La investigación sobre las causas del glaucoma

Sabemos que el factor de riesgo más importante del glaucoma es la presión intraocular (si bien no siempre está estadísticamente alta). De unos años hacia aquí se da más relevancia a los cambiós de la presión a lo largo del día, y que las medidas puntuales en la consulta médica no nos dan una idea completa de cómo tiene la presión el paciente. Si bien todo eso es cierto, realizar medidas a lo largo de las 24 horas tienen importantes limitaciones prácticas que impiden llevarlo a la rutina habitual. Pero además de la tensión ocular, se buscan otros factores que colaboran para producir el glaucoma. Hablando de los glaucomas crónicos, en especial el más frecuente de todos con diferencia (el glaucoma crónico simple o glaucoma primario de ángulo abierto), son múltiples las vías de investigación de esta enfermedad. Desde hace ya algunos años, las hipótesis de trabajo con más fuerza son las siguientes:

Neuroprotección

En cualquier reunión o congreso de glaucoma que se precie, tiene que haber alguna ponencia sobre neuroprotección. El glaucoma es un daño crónico del nervio óptico, concretamente se van muriendo las fibras nerviosas que van de la retina al cerebro, y el punto crucial es la cabeza del nervio óptico o papila. El elemento más destacado que relacionamos es la presión intraocular, pero no deja de ser un daño degenerativo y progresivo de neuronas.

Los estudios histológicos del daño glaucomatoso encuentran bastantes semejanzas entre la muerte neuronal del glaucoma y el de otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso, como el Alzheimer. En parte aprovechando las líneas de investigación para enfermedades neurológicas, se han hecho estudios experimentales que simulan un daño similar al glaucoma y se han probado fármacos que defienden a las neuronas contra los mediadores químicos que pueden destruirlas. Algunos resultados (insisto, experimentales) avalan las hipótesis: aumenta la supervivencia de las neuronas.

Flujo sanguíneo en la cabeza del nervio óptico

Hay evidencias que relacionan el aporte de sangre a la papila con la aparición de glaucoma, y también con la progresión; todo ello independiente de la presión intraocular. Eso quiere decir que si tomamos un grupo de personas con sospecha o factores de riesgo para glaucoma, aquellos con menor flujo sanguíneo a la papila tienen más riesgo de que padezcan glaucoma, aunque tengan la misma presión intraocular que los de mayor flujo sanguíneo. Por otra parte, si tomamos a personas que ya padecen glaucoma, los que tienen menor flujo sanguíneo tienen más riesgo de progresión (a igualdad de presión intraocular y demás factores).

La hipótesis de que la falta de aporte sanguíneo colabora en el glaucoma es muy atractiva; numerosas enfermedades se deben a “falta de riego” (técnicamente isquemia). Sin embargo los estudios epidemiológicos y experimentales fallan a la hora de relacionar los factores de riesgo vascular (hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, etc) con el glaucoma. La cosa no está tan clara.

Y podríamos seguir …

En un somero repaso a la bibliografía científica nos sorprende la cantidad de líneas de investigación abiertas. Tenemos la hipótesis inmunológica, que entiende el glaucoma con un componente autoinmune (nuestras propias defensas colaboran en la agresión al nervio óptico), y proponen agentes inmunomoduladores que limiten la respuesta defensiva para mejorar la supervivencia de nuestras neuronas. También continúa la investigación de la causa primaria de la elevación de presión intraocular. Parece ser que hay una resistencia a la salida del humor acuoso del ojo en su zona de drenaje natural (la malla trabecular). Si bien no hay una lesión claramente visible al microscopio, quieren encontrar en el glaucoma una enfermedad primaria del tejido conectivo o el colágeno. Y relacionarlo con alteraciones del tejido conectivo fuera del ojo.
También se han identificado ya genes predisponentes a formas comunes de glaucoma. En fin, que podríamos seguir enumerando las diferentes vías de trabajo.

¿Cambios en el tratamiento?

Con lo que acabo de explicar, parece que las expectativas en el tratamiento se amplían. Lo tradicional en el tratamiento es bajar la presión intraocular, sea con medicamentos o con cirugía. Ahora estoy hablando de otras formas de frenar en glaucoma, concretamente la neuroprotección o el flujo sanguíneo de la papila. Si tenemos en cuenta que hay varios medicamentos que se proponen como neuroprotectores, y algún otro que aumenta el flujo del nervio óptico, parece que ya tenemos tratamientos eficaces y alternativos disponibles.
Bien, vamos a dejarlo bien claro desde este momento: el único tratamiento que ha demostrado su eficacia en el glaucoma es el descenso de la presión intraocular. Así de claro y rotundo. Nos pueden gustar mucho las hipótesis de trabajo que hacen los investigadores, pero los indicios positivos que nos están dando no demuestran todavía su utilidad práctica.
Venden comprimidos con complejos vitamínicos y aportes nutricionales para el glaucoma, ahora que está de moda la neuroprotección. También algún colirio que baja la tensión ocular propone además un efecto neuroprotector. No hay evidencia clínica que demuestre estos resultados. También hay algún colirio hipotensor ocular que aumenta el flujo del nervio óptico, y quiere demostrar su beneficio frente al glaucoma por estas dos vías (baja la tensión y mejora el flujo sanguíneo). No dejan de ser estrategias de mercado, se trata de vender un producto, muchas veces sin un respaldo científico sólido. En el caso de los colirios, bueno, al fin y al cabo bajan la presión intraocular. El caso de las “pastillas neuroprotectoras” es más llamativo. Alguien me podría preguntar cómo es que se pueden com
ercializar si no demuestra beneficio alguno. Me temo que yo no puedo contestar esa pregunta, si alguien tiene una respuesta satisfactoria estaré encantado de escucharla (y ya que estamos, que me explique también el porqué de esas vitaminas para la retina, para las moscas volantes, etc).

Que no falte nunca: pensamiento crítico

Ahondando un poco en el tema de diferenciar lo que nos quieren vender y lo que está demostrado, vamos a fijarnos en el flujo sanguíneo del nervio óptico. Quizá sea un caso más cercano a la práctica clínica que la neuroprotección. De hecho, con una ecografía doppler del nervio óptico y con poco adiestramiento podemos medir el flujo del nervio óptico de nuestros pacientes. Sería una prueba relativamente accesible en un gran número de hospitales españoles. Y si bien en la neuroprotección no hay estudios clínicos que avalen resultados, en el caso del flujo sanguíneo los estudios son con pacientes reales. Hay evidencia estadística que asocia realmente glaucoma (incidencia y progresión) con menor flujo sanguíneo. Y hay algún colirio que ciertamente aumenta el flujo sanguíneo. Parece que tenemos ya mucha evidencia para utilizarlo como tratamiento, ¿no?.
Pues no. Lo he dicho en otros artículos, pero no está de más repetirlo: la asociación estadística no implica causalidad.
Voy a ilustrarlo con un ejemplo que me pusieron cuando estudiaba estadística. Hace muchos años hicieron un estudio poblacional en mujeres que habían sufrido un infarto en el corazón, y se encontró que solían llevar con más frecuencia pantalones que las media de mujeres de su entorno. Por aquel entonces (el estudio es bastante antiguo), todavía predominaba la falda como prenda femenina. El sentido común ya nos dice que algo falla, que recomendar a las mujeres utilizar falda en vez de pantalones no les va a prevenir un infarto al corazón. Pero ahí está la asociación estadística. Lo que pasaba es que hay un tercer factor desconocido, que relaciona a ambos: el estrés. Las mujeres con un estilo de vida más estresado preferían utilizar pantalones, y es el estrés el que favorece los problemas de corazón.
En el caso del flujo sanguíneo en el nervio óptico puede pasar algo parecido. Se han hecho y se siguen planteando estudios que estudian cómo afecta el aumento del flujo sanguíneo en el glaucoma, y no se ha encontrado una demostración clara de que las cosas funcionen. Así que, en medicina como en toda ciencia, prudencia.

Teorizando sobre nuevos tratamientos

Aprovechando que estamos hablando sobre el tratamiento del glaucoma y cómo debemos utilizar el sentido común,  Concretamente, extraigo este párrafo:

Se pueden puntualizar varias cosas de la afirmación. El glaucoma crónico cursa sin síntomas hasta etapas avanzadas de la enfermedad. Cuando hay síntomas se deben a la pérdida visual, muy raramente por la propia presión intraocular. Y como el bajar la presión intraocular, aunque pueda frenar la progresión del glaucoma, no mejora la visión, no mejoraremos los síntomas del paciente.

Pero vamos a lo interesante: ¿el cannabis (marihuana, maría, etc) baja la presión intraocular?. Sí. ¿Puede ser un buen punto de partida para investigar un tratamiento para el glaucoma?. Pues sí. ¿Nos plantearíamos la utilización de cannabis inhalado para tratar el glaucoma, aunque sólo sea como tratamiento complementario?. En absoluto. En esta enfermedad no se trata sólo de bajar la tensión ocular, así de cualquier manera. Hay otras estrategias que bajan la presión intraocular de manera transitoria, como darse masajes en el ojo. Y, salvo situaciones puntuales (normalmente en la cirugía reciente de glacuoma), no recomendamos al paciente que se masajee los ojos, porque eso no “ayuda” al control de su glaucoma. Necesitamos descensos mantenidos, controlados y demostrados de presión intraocular. Por eso los colirios hipotensores tienen una posología muy concreta y estricta, son las formas demostradas para mantener estable la presión intraocular. Fumar cannabis no nos aporta descensos mantenidos y controlados de presión intraocular. Es algo transitorio y muy variable, sobre todo teniendo en cuenta que la dosis de esta forma es difícil de controlar. Por otra parte, nuestra oferta de colirios hipotensores es bastante amplia como para que necesitemos recurrir a otros sistemas menos controlados y con más efectos secundarios. Incluso aunque demostrara su utilidad en el glaucoma, ¿merece la pena, dado que ya tenemos herramientas más eficaces y seguras?. De hecho, existen colirios hipotensores que están prácticamente descartados en su utilización clínica precisamente por sus efectos secundarios (y eso que sólo afectan al ojo), debido a que la oferta de fármacos en la actualidad es suficientemente amplia.

Avances en el diagnóstico y seguimiento

Dejamos ya el tratamiento del glaucoma. Comentábamos en este artículo que hay dos estrategias para evaluar el diagnóstico o progresión de la enfermedad: estudiar la estructura o anatomía de la cabeza del nervio óptico, y estudiar su función. La tercera estrategia que utilizamos en nuestros pacientes es medir la presión intraocular, pero eso no se relaciona directamente con el glaucoma, sino con su factor de riesgo más importante, que es la presión intraocular.

Sobre el estudio de la función del nervio óptico estuvimos hablando del campo visual, campimetría o perimetría. En este caso no ha habido grandes avances, por lo menos que pueda apreciar directamente el paciente.

Se han sostenido discusiones sobre estrategias alternativas de campimetría en glaucomas precoces (estrategia azul-amarillo frente al blanco-blanco), que antes estaban más de moda y ahora parece que no se usan tanto. Quizás lo más relevante es el uso más estandarizado de programas informáticos que analizan y comparan las diferentes campimetrías en el tiempo para evaluar si existe progresión de la enfermedad. Los centros que lo utilizan lo ven como una ayuda positiva para el oftalmólogo, si bien todavía no está suficientemente extendido en España como para considerarlo una herramienta habitual.

Pero sin duda lo que más se ha avanzado en estrategias diagnósticas en en analizar la estructura del nervio óptico. El glaucoma cambia la anatomía, la apariencia de la papila. En el artículo enlazado ponía unos ejemplos de fotografías de papila sana y papila glaucomatosa, y en qué detalles nos fijamos los oftalmólogos. Pero el objetivo es afinar más de lo que nos permite el aspecto directo del fondo de ojo. En la rutina clínica ya se usan masivamente herramientas objetivas que estudian y miden la estructura del nervio óptico. El más extendido es la OCT (aparato del que ya he hablado en otras ocasiones), aunque hay más (GDx, HRT). Concretamente la OCT mide el espesor de la capa de fibras nerviosas alrededor de la papila.

¿Qué ventajas nos ofrece el estudio estructural del nervio óptico con respecto a la campimetría?. Cierto que lo que mejor mide cómo de afectado está el ojo es un campo visual bien realizado: las pruebas estruct
urales no sustituyen la campimetría. Pero la perimetría está sujeta a gran variabilidad, es un test subjetivo que depende mucho de la colaboración y concentración del paciente. Las pruebas estructurales son más rápidas y objetivas, sujetas a menor variabilidad. El daño de la función y la estructura deben ir de la mano, así que ambas ayudan al oftalmólogo a tomar decisiones. Además, son numerosos los pacientes con los que no podemos ayudarnos del campo visual porque no consiguen hacerlo con la mínima calidad como para ser valorables. En ese caso, además de la presión intraocular la única idea de la progresión de la enfermedad nos la dan las pruebas estructurales.

Progresión

Hemos descrito uno de los dos puntos críticos en la decisión del oftalmólogo frente al glaucoma: ¿progresión o no progresión?. En un momento dado, con un paciente ya diagnosticado de glaucoma y con tratamiento, ¿está controlado?. ¿Debo modificar el tratamiento, cambiar el fármaco, proponer cirugía?. ¿Está bien así y no debo modificar nada?. En función de una serie de parámetros podemos calcular una “presión diana”, una cifra que tenemos que intentar no sobrepasar, una “cifra de seguridad” con la que esperamos tener controlado al paciente. Pero no es nada definitivo, es algo meramente orientativo. Con el campo visual pasa lo mismo: una variación del daño en el campo visual no siempre significa empeoramiento. Y al revés: un empeoramiento leve no lo vamos a ver siempre en la campimetría. Así que los avances en técnicas estructurales del nervio óptico nos ayudan en la decisión crucial: ¿ha empeorado este glaucoma, o está controlado?.

Diagnóstico precoz

Pero decíamos que hay dos puntos críticos. Uno es el la progresión del glaucoma. El otro es el diagnóstico precoz del glaucoma. Cuando el paciente viene con la presión intraocular claramente descontrolada, un nervio óptico claramente glaucomatoso y daños compatibles en el campo visual, hay pocas dudas. Pero lo que tenemos que intentar es localizar y tratar los glaucomas antes, cuanto más iniciales mejor. Eso significa un nervio óptico menos llamativo de glaucoma, daños campimétricos más leves, y posiblemente una presión intraocular más normal. Es decir, diagnóstico más difícil. Hace bastantes años, cuando no existían todas las herramientas que hay ahora, en cuanto la presión intraocular se acercaba al límite superior se ponía tratamiento “por si acaso”. Había mucho miedo por parte del oftalmólogo frente al glaucoma. Actualmente, si un oftalmólogo no tiene acceso a las pruebas que ya son habituales (por lo menos en España) como la paquimetría, campimetría, y más modernamente OCT o alguna otra prueba estructural, posiblemente también se intente “curar en salud” y sobretratará a pacientes con presiones en el límite o papilas algo sospechosas, porque no puede hacer un seguimiento suficientemente completo. Sin embargo, si tenemos acceso a tales pruebas, no debemos poner tratamiento en cuanto una tensión ronde los 21 mmHg. Al glaucoma no hay que tenerle miedo; hay que tenerle respeto porque es una causa frecuente de ceguera, pero hay que utilizar el sentido común a la hora de decidir un tratamiento. Los colirios para el glaucoma tienen sus efectos secundarios: hay que estar seguros antes de tratar.

Entonces, ¿qué es lo que hacemos con pacientes sospechosos?. Estudiarlos, y realizar un seguimiento cercano si es necesario, pero no tratarlo directamente. Y las nuevas pruebas estructurales nos ayudan en la decisión, y previsiblemente nos ayudarán más en el futuro inmediato. ¿Y por qué destaco las pruebas estructurales más que la campimetría?. Porque en el daño inicial del nervio óptico, primero se altera la estructura que la función. Digamos que se comienzan a morir las primeras neuronas, y la morfología de la papila comienza a modificarse, muy sutilmente. Y más tardíamente, se afecta el campo visual. Se dice que tienen que morir en torno a un 20% de las fibras nerviosas antes de que se dañe la perimetría. Inicialmente habría cambios muy leves en el aspecto del nervio óptico, con la campimetría normal. 

El glaucoma se define clásicamente como un daño en el nervio óptico, teniendo como factor de riesgo esencial la presión intraocular. Presión intraocular alta sin daño en el nervio óptico no es glaucoma, es sólo hipertensión ocular. Por lo tanto, hay que demostrar daño del nervio, y eso sólo se podía “certificar” con una campimetría. El daño estructural era demasiado sutil para verlo con las herramientas antiguas. Así que en la práctica el diagnóstico de glaucoma era sinónimo de campo visual afectado. Lo que no quita para que tratemos presiones intraoculares indudablemente altas sin esperar al daño campimétrico.

Pero ahora podemos realizar pruebas estructurales en pacientes con presiones límites y campos normales. Esas pruebas estructurales iniciales nos sirven como referencia. Podemos seguir a esos pacientes sin tratarlos todavía, y realizarles posteriormente las mismas pruebas. Ya no se trata de un “aspecto” del nervio óptico, o de comparar fotografías. Tenemos datos numéricos, cifras bastante objetivas, con poca variabilidad. Si efectivamente ese paciente comienza a desarrollar un glaucoma, podremos demostrar un daño estructural inicial, antes de que se afecte el campo visual. Éste es el concepto de glaucoma preperimétrico, que antes de las nuevas pruebas estructurales eran algo teórico, pero ahora podemos aplicarlo a la práctica. En la actualidad ya no tenemos que tener miedo a esas presiones límites o esas papilas sospechosas, no tenemos que tratar “por si acaso”. Con un buen seguimiento podemos ofrecer buenas garantías al paciente sin asumir los efectos secundarios de un tratamiento que igual no está indicado.

ACIDO HIALURONICO, ... magia?

Hace 80 años que fue descubierto y, desde entonces, ha sido uno de los grandes protagonistas de los tratamientos estéticos contra el envejecimiento, pero sus usos y las investigaciones en torno al AH van mucho más lejos.

Poco podían imaginar el doctor Karl Meyer y su ayudante John Palmer la cantidad de usos que la medicina podría darle a aquella molécula extraída de los ojos de una vaca que, en 1934, lograron aislar en el Laboratorio de Oftalmología de la Universidad de Columbia.

La bautizaron como Ácido Hialurónico (AH) y, aunque sospecharon que podría tener algún empleo terapéutico, no fue hasta la década de 1980 cuando comenzó a usarse. Hoy sabemos que tiene múltiples efectos gracias a los que se pueden diferenciar tres grandes grupos según su función: como lubricante, por su acción regenerativa, cicatrizante, antiinflamatoria, bacteriostática y de capa protectora ante infecciones, y por último por su capacidad de absorción de agua.

1.- Oftalmología

De la primera de estas funciones da buena cuenta la Oftalmología, ya que el AH se emplea y mucho para elaborar lágrimas artificiales para tratar el ojo seco: «Va a mantenerse mucho tiempo sobre la superficie ocular y la va a humedecer más intensamente. Al mismo tiempo, atrae el agua y logra que el paciente esté más cómodo durante más tiempo poniéndose gotas menos veces al día», afirma el doctor Francisco Javier Hurtado Ceña, director médico de la Clínica Rementería, en Madrid.

Los odontólogos lo emplean contra la sequedad bucal y en el tratamiento de la patología de la articulación temporomandibular

En este mismo área se usan unas sustancias llamadas viscoelásticas —algunas contienen AH— que en las operaciones de cataratas amplían una serie de espacios para que los cirujanos puedan operar con el instrumental necesario sin rozar las paredes del ojo. Además, «se investiga el uso de este ácido y de sustancias parecidas como el colágeno (que se usa en glaucoma) como material de lentes de contacto y para implantes intraoculares», agrega el doctor.

2.- Odontología

Por ese mismo efecto lubricante lo emplean también los odontólogos contra la sequedad bucal y en el tratamiento de la patología de la articulación temporomandibular (en este caso se ve implicada además su acción antiinflamatoria). Pero no se paran ahí sus utilidades y, según explica el doctor Juan López-Quiles, vocal de la Comisión Científica del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región (COEM), por el segundo gran grupo de funciones del AH «es utilizado en patología de la mucosa oral; lesiones, aftas y úlceras por roce en la cavidad bucal; uso de prótesis dentales removibles; gingivitis (ayuda a reparar el tejido infectado); intervenciones odontoestomatológicas; lesiones por radioterapia y quimioterapia; dentición en los niños, y lesiones por aparatos de ortodoncia, entre otros».

3.- Más que estética (lipodistrofias)

Es cierto que quizás el uso más extendido y conocido del Ácido Hialurónico es el estético. El motivo es que en el caso de la dermis este la da sostén y la mantiene hidratada. Pero, según envejecemos, los fibroblastos (células de la dermis y principales productores de AH) reducen su función y con ella la cantidad de AH. Y aunque no es la única causa que favorece la aparición de arrugas es un motivo para que la piel esté más seca, haya menos colágeno y se pierda el soporte de la piel.

Cuando esto sucede, podemos tener una ayuda externa con los AH no reticulados y reticulados: «Los primeros se usan en mesoterapia y su función principal es hidratar y dar luminosidad a la piel. Los segundos se usan como material de relleno y, aunque siguen siendo biodegradables, duran entre 6 meses y dos años», explica la doctora Elia Roó, coordinadora del Grupo Español de Dermatología Estética y Terapéutica (GEDET) de la Academia Española de Dermatología y Venereología.

Pero más allá de la estética y el rejuvenecimiento, el AH se emplea para tratar lipodistrofias o cambios anormales en la distribución de la grasa –un trastorno que da lugar a ‘hundimientos’ en la cara y en el resto de cuerpo–; para eliminar las cicatrices de acné, en tratamiento combinado con láser, por ejemplo; o para levantar cicatrices quirúrgicas. En Odontología también se utiliza en tratamientos de mejora estética sólo de la zona perioral, mientras que en Cirugía Maxilofacial tiene las mismas indicaciones y se amplía al resto de la región maxilofacial (cráneo, cara y cuello). Eso sí, «no está recomendado este uso en los siguientes casos: pacientes con tendencia a desarrollar cicatrices hipertróficas o con hipersensibilidad conocida al AH, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y niños», previene el experto del COEM.

Es de utilidad también en dermatología para cicatrizar heridas y tratar úlceras de presión, a través de apósitos y cremas. «El motivo es que se ha visto que en el proceso natural de cicatrización aumenta la cantidad de Ácido Hialurónico en el mecanismo de curación por lo que se piensa que modula todas las fases de curación de la herida, además de hidratar y ayudar en la regeneración del tejido», explica la doctora Roó.

4.- ONCOLOGÍA

Investigaciones en curso–Empleo de un gel de AH para reducir la toxicidad rectal en la radioterapia del cáncer de próstata.–AH para separar próstata y recto durante la radioterapia para disminuir la toxicidad del órgano vecino.– Gel de polivinilpirrolidona sodio hialuronato para reducir el dolor de la mucositis oral en jóvenes que siguen un tratamiento para el cáncer.–Para incrementar la humedad vaginal en mujeres con cáncer de mama y síntomas de deprivación de estrógenos.– Solución con ácido hialurónico e irinotecán para infusión en el cáncer colorrectal metastásico y como biomarcador en el mesotelioma, una rara forma de cáncer.

 

5.-Traumatología

La introducción del AH en el área de la traumatología para el tratamiento de la artrosis se hizo al comprobarse que en esta enfermedad el Ácido Hialurónico del liquido sinovial estaba disminuido en su concentración y las cadenas (peso molecular) eran más cortas. Así existen trabajos aleatorizados que muestran un efecto beneficioso sobre el dolor y la función de la articulación. «Por un efecto analgésico sobre la membrana sinovial y reduciendo las enzimas inflamatorias que esta produce. Y, debido a su alta viscosidad, por un efecto mecánico de ‘engrase’ de la articulación llamado viscosuplementación», afirma el doctor Javier Vaquero Martín, jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Gregorio Marañón (Madrid) y miembro de la Junta Directiva de la Sociedad España de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT).

Sin embargo, a día de hoy, «no hay evidencia científica de que su administración intraarticular revierta el deterioro producido por la artrosis en el cartílago», matiza.

El tratamiento con esta sustancia debe de hacerse a través de inyecciones intraarticulares, aunque también se ha demostrado posteriormente que podría haber una absorción por vía oral, pero en este caso «se pierde el efecto mecánico de viscosuplementación. Por esta vía se usa como suplemento dietético, pero hay pocos trabajos científicos que lo apoyen», afirma el cirujano.

El peso molecular del AH está relacionado con la duración del alivio de los síntomas. Por ello los preparados reticulados permiten una mayor duración del producto dentro de la articulación –casi un mes frente a los 5-9 días de los no reticulados– y tienen una «evidente ventaja», al ser suficiente una inyección semestral frente a las 3-5 inyecciones recomendadas con el producto no reticulado: «Además, con el menor número de pinchazos también disminuye el riesgo de provocar una infección en la articulación», agrega el doctor Vaquero.

Todas las utilidades ¿Qué es el AH y para qué se usa? El Ácido Hialurónico (AH), también denominado hialuronato, es un polisacárido de alto peso molecular que se encuentra de forma natural en nuestro organismo. Destaca su concentración en la piel, el humor vítreo del ojo, las articulaciones, formando parte del líquido sinovial, y la matriz del propio cartílago. En el caso del AH usado para tratamientos terapéuticos, su origen ha pasado de ser animal (cresta de gallo), a una substancia sintética obtenida por ingeniería genética con la que las reacciones alérgicas son muy infrecuentes .

 

6.- Urología

En el caso de la Urología, hay que saber que la vejiga está recubierta en su interior de una fina capa de glicosaminoglicanos (GAGs), de los cuales, el AH es uno de los componentes más destacados, junto con el condroitín sulfato. Esta capa se comporta como una barrera protectora frente a diferentes agresiones: factores irritantes en la orina, micro-organismos, agentes carcinógenos, microcristales, proteínas y urea, garantizando la integridad de la mucosa e impidiendo la absorción de sustancias tales como el potasio y otros factores irritantes.

«La afectación de esta capa de recubrimiento podría ser común a procesos tales como el síndrome de dolor vesical/cistitis intersticial, la cistopatía rádica y las infecciones urinarias recurrentes», apunta el doctor José María Adot Zurbano, urólogo del Hospital Universitario de Burgos y coordinador nacional del Grupo de Urología Funcional Femenina y Urodinámica de la Asociación Española de Urología (AEU).

De ahí el uso del AH en diversos tratamientos, entre los que cabe destacar el de las infecciones recurrentes. «Es un tratamiento novedoso por el que se ha valorado la eficacia del AH intravesical con o sin condroitín sulfato para la cistitis bacteriana recurrente en mujeres adultas. Las instilaciones AH y condroitín sulfato reducen significativamente la tasa de infecciones del tracto urinario sin efectos secundarios graves frente a placebo, mejorando los síntomas y la calidad de vida en pacientes con Infecciones recurrentes», explica el experto.

También la Cistopatía por radioterapia, una lesión que compartiría mecanismo lesional con el síndrome de dolor vesical y las infecciones urinarias recurrentes (daño urotelial), se beneficia del uso de estos productos.

7.- Interés oncológico

En cuanto a las investigaciones que con el AH se están llevando a cabo en el ámbito de la oncología, el doctor Alfredo Carrato, presidente de la Federación de Sociedades Españolas de Oncología (FESEO) y de la Asociación Española de Investigación Contra el Cáncer (ASEICA), enumera algunas de las muchas que existen en desarrollo y explica en qué caso se aplicarían (en el gráfico).

Hay estudios que han mostrado que las hialuronidasas (unas enzimas que degradan el AH) ayudan también a degradar la matriz extracelular que rodea las células tumorales

Pero, ¿qué propiedades tiene el Ácido Hialurónico que tan interesante parece en esta lucha contra el cáncer? «El AH es uno de los componentes de la matriz extracelular. Existe un diálogo continuo entre las células tumorales y el tejido circundante que puede estimular la proliferación y la invasividad de las células tumorales. Hay estudios que han mostrado que las hialuronidasas (unas enzimas que degradan el AH) ayudan también a degradar la matriz extracelular que rodea las células tumorales.

Por otra parte, la unión del Ácido Hialurónico a sus receptores CD44 o RHAMM puede promover la transición epitelio-mesénquima o incrementar la motilidad de las células neoplásicas para invadir vasos y viajar a distancia (metástasis), por lo que la inhibición de las hialuronidasas o de la unión del AH a sus receptores podría ser útil en la terapia antineoplásica», explica el experto en oncología.

Todo un reto para el que aún habrá que esperar para confirmar al AH como otra de las joyas de la corona también en ese área.

OCRIPLASMINA II

Ocriplasmina y su papel en el manejo de los trastornos de la interfaz vitreorretiniana

Las patologías de la interfaz vitreoretinal pueden causar síntomas molestos visuales para los pacientes. Hasta hace poco , la intervención quirúrgica vitreoretinal fue el principal tratamiento para estas condiciones. Sin embargo , con la adición del agente vitreolítico ocriplasmina al arsenal de las opciones de tratamiento , es razonable considerar el uso de este medicamento en inyección intravítrea en pacientes con una pequeña área de adherencia ,VMA, y sin membrana epirretiniana , con o sin un pequeño agujero macular.

En los grandes ensayos clínicos prospectivos , la inyección intravítrea de ocriplasmina resultó positiva y cerró los agujeros maculares en significativamente más pacientes que hizo la inyección de placebo. Recientes series clínicas han confirmado estos hallazgos. Aunque la inyección de ocriplasmin se asoció con una mayor incidencia de eventos adversos oculares que la inyección de placebo, estos eventos fueron principalmente transitorios.

Por lo tanto , ocriplasmin puede ser una alternativa válida a la cirugía para ciertos pacientes , aunque hay que comparar las tasas de éxito y el coste de ocriplasmina a la historia natural de la adherencia vítreo-macular ; la observación también puede ser una opción de manejo razonable.

Dada la evidencia actual disponible , se puede concluir que la ocriplasmina es una nueva opción interesante para el tratamiento de AVM en pacientes seleccionados ; continuando el estudio futuro , incluyendo análisis costo-beneficio , definirá aún más su papel en la gestión de ésta, y quizás desplegar más aplicaciones potenciales para la vitreolisis farmacológica .

Tenemos que seleccionar bien al paciente sintomático y con riesgos.

CELULAS MADRE iPS

Los investigadores utilizan células madre humanas para crear retinas sensibles a la luz 

El uso de un tipo de célula madre humana, según investigadores de Johns Hopkins, dicen que han creado un complemento tridimensional de tejido de la retina humana en el laboratorio, y que en particular incluye el funcionamiento de las células fotorreceptoras capaces de responder a la luz, el primer paso en el proceso de conversión a imágenes visuales.

"Hemos creado básicamente una retina humana en miniatura en una placa que no sólo tiene la organización arquitectónica de la retina, pero también tiene la capacidad de percibir la luz", dice el líder del estudio M. Valeria Canto-Soler, Ph.D., profesora  de oftalmología en la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. Ella dice que el trabajo, publicado el 10 de junio en la revista Nature Communications, "avanza oportunidades de investigación para salvar la visión y en última instancia, puede dar lugar a tecnologías que restauran la visión en personas con enfermedades de la retina."

Al igual que muchos procesos en el cuerpo, la visión depende de muchos tipos diferentes de células que trabajan en concierto, en este caso, de convertir la luz en algo que pueda ser reconocido por el cerebro como una imagen. Canto Soler advierte que los fotorreceptores son sólo parte de la historia en el proceso complejo del cerebro, y de la visión, y que su laboratorio aún no ha recreado todas las funciones del ojo humano y su relación con la corteza visual del cerebro. "Es nuestra retina capaz de producir una señal visual que el cerebro puede interpretar en una imagen? Probablemente no, pero este es un buen comienzo", dice ella.

El logro surgió de experimentos con células madre pluripotentes inducidas (iPS) humanas, y podría, con el tiempo, activar la ingeniería genética y conseguir trasplantes de células de la retina para detener o incluso revertir la marcha de un paciente hacia la ceguera, dicen los investigadores.

Las células iPS son células adultas que han sido reprogramadas genéticamente a su estado más primitivo. Bajo las circunstancias correctas, pueden desarrollar en su mayoría  todos los tipos de células del cuerpo humano, 200. En este caso, el equipo de Johns Hopkins los convirtió en las células progenitoras de la retina destinados a formar tejido retiniano sensible a la luz que recubre la parte posterior del ojo.

Usando una técnica sencilla y directa desarrollaron  el crecimiento de las células progenitoras de la retina; Canto-Soler y su equipo vieron células retinianas y los tejidos crecían en sus placas de Petri, dice Zhong Xiufeng, Ph.D., un investigador postdoctoral en dicho laboratorio. El crecimiento, dice, corresponde en el calendario y en la duración, para el desarrollo de la retina en un feto humano en el útero. Por otra parte, los fotorreceptores eran lo suficientemente maduros como para desarrollar segmentos externos, una estructura esencial de los fotorreceptores para su funcionamiento.

El tejido de la retina es complejo, que comprende de siete tipos principales de células, incluyendo seis tipos de neuronas, que están organizados en capas de células específicas que absorben y facilitan el proceso de "ver", y transmitir esas señales visuales al cerebro para su interpretación. Las retinas del laboratorio recrean la arquitectura tridimensional de la retina humana. "Sabíamos que una estructura celular 3-D era necesario si queríamos reproducir las características funcionales de la retina", dice Canto Soler ", pero cuando comenzamos este trabajo, no pensé que las células madre podrían acumularse en una retina casi por su cuenta;  de alguna manera las células sabían qué hacer. "

Cuando el tejido de la retina se hallaba en una fase equivalente a 28 semanas de desarrollo en el útero, con fotorreceptores bastante maduros, los investigadores probaron estas mini-retinas para ver si los fotorreceptores podrían transformar la luz en señales visuales.

Lo hicieron mediante la colocación de un electrodo en una sola celda de fotorreceptores y luego dando un pulso de luz a la célula, que la hace reaccionar en un patrón bioquímico similar al comportamiento de los fotorreceptores en las personas expuestas a la luz.

Específicamente, dice, los fotorreceptores cultivados en laboratorio respondieron bien. Las retinas humanas contienen dos tipos principales de células fotorreceptoras llamadas bastones y conos. La gran mayoría de los fotorreceptores en los seres humanos son los bastones, que permiten la visión en condiciones de poca luz. Las retinas cultivadas por el equipo del Johns Hopkins también fueron dominados por bastones.

Canto Soler dice que el sistema desarrollado les da la capacidad de generar cientos de mini-retinas a la vez, directamente de una persona afectada por una enfermedad de la retina en particular, como la retinitis pigmentosa. Esto proporciona un sistema biológico único para estudiar la causa de enfermedades de la retina directamente en el tejido humano, en lugar de basarse en modelos animales.

El sistema, dice, también  abre un abanico de posibilidades para la medicina personalizada, como probar fármacos para tratar estas enfermedades de una manera específica para cada paciente. A largo plazo, el potencial también está ahí para reemplazar el tejido retiniano enfermo o muerto, con material de laboratorio-crecido para restaurar la visión.

Es un buen inicio, esperemos que tras ello quede menos tiempo para paliar otras muchas enfermedades de la retina.

 

RESVERATROL

Expertos en fitoterapia avalan las propiedades del resveratrol en la función cerebral

La capacidad antioxidante de este componente puede ayudar a prevenir enfermedades crónicas y a retrasar el envejecimiento.

El resveratrol, componente de algunos alimentos, como los frutos rojos o el vino tinto, es un antioxidante de origen natural que mejora la función cerebral y ayuda a retrasar el envejecimiento. Es lo que pusieron de manifiesto los organizadores de la jornada “Antioxidantes naturales: mitos y realidades”, un congreso para profesionales de la salud organizado por la Sociedad Española de Fitoterapia (SEFIT), la Facultad de Farmacia de la Universidad de Barcelona y el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona. (COF). En este sentido, estudios publicados en dos prestigiosas revistas de neurología, el Journal of Neurosciencey el Journal of Neurology,  han demostrado que el resveratrol mejora las funciones cerebrales. En el primero de los estudios, publicado en junio, se comprobó que “la suplementación de la dieta con resveratrol mejora el rendimiento de la memoria”. Tras 26 semanas de ingesta la capacidad retentiva de palabras fue de 30 minutos más que con placebo  y se observó, asimismo, una mejora del metabolismo de la glucosa y de la conectividad funcional del hipocampo cerebral. Por su parte, el estudio publicado en Journal of Neurology comprobó cómo el resveratrol administrado en ratas tenía una “actividad neuroprotectora funcional y morfológica en la hipoperfusión cerebral crónica”, un síndrome caracterizado por un bajo de riego sanguíneo en el cerebro que ocasiona demencia.

“La capacidad antioxidante del resveratrol está siendo investigada para confirmar si es capaz de proteger al organismo de los radicales libres. Esto puede ayudar a prevenir o reducir los síntomas de enfermedades crónicas, como las cerebrovasculares o la diabetes, y retrasar el envejecimiento”, explicó el doctor Bernat Vanaclocha, miembro del comité organizador de la Jornada. Este compuesto natural se encuentra presente en los alimentos,no obstante,“para realizar una correcta administración de la dosis eficaz es más sencillo utilizar preparados farmacéuticos”, destacó Teresa Ortega, profesora de Farmacología de la Universidad Complutense de Madrid y vicepresidenta del Centro de Investigación sobre Fitoterapia (INFITO).La experta también resaltó las propiedades beneficiosas de los antocianos, unos compuestos que se encuentran en determinados frutos rojizos, tales como arándanos, fresas, frambuesas, etc., aunque también es posible emplearlos en forma de preparados farmacéuticos de plantas medicinales como el grosellero negro, el arándano común (mirtilo) y la vid roja. 

Todas estas sustancias también son beneficiosas para estabilizar o mejorar parcialmente la degeneración macular seca y toda drusa peri, y paramacular.

EL GLAUCOMA NO SE CURA, PERO SE DETIENE

El glaucoma, que conmemora su Día Mundial, es la segunda causa de ceguera. Una enfermedad grave que produce un gran deterioro en la calidad de vida. Es muy importante el diagnóstico precoz: una revisión oftalmológica es la mejor manera de prevenirlo

Dicen que los ojos son el reflejo del alma. Ver, mirar y que te vean, es un regalo. Pero de repente, una palabra puede cambiarlo todo.El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo después de la retinopatía diabética (una enfermedad que aparece cuando la diabetes produce una alteración en los vasos sanguíneos del ojo, provocando un daño en la retina).

"Afecta a la capa de la fibra de los ojos; primero dejándolo con poca función hasta que termina por destruirlo. Finalmente se atrofia el nervio óptico y se rompe la conducción del impulso visual hacia la corteza óptica", explica la doctora Carmen Rodríguez-Bermejo, jefa de sección del glaucoma de laFundación Jiménez Díaz."En España tiene una incidencia alta, puede que haya en torno a seis millones de personas con glaucoma o posibilidades de padecerlo".El gran problema del glaucoma es que es muy silencioso, no dice nada pero de repente aparece. Normalmente afecta a los dos ojos aunque en algunos casos pueden ser asimétricos.

¿Cuáles son los tipos de glaucoma?Tal y como asegura la doctora Rodríguez-Bermejo, es importante distinguir dos tipos de glaucoma: Glaucomas de ángulo abierto: conocido como "el glaucoma traicionero". Suele tener antecedentes familiares y es más frecuente en miopes y diabéticos. Apenas aparecen síntomas por lo que se debe explorar la tensión a partir de los 40 años para descartarlo o detectarlo. El problema está en que cuando una persona se da cuenta de que ha perdido campo visual, el glaucoma ha avanzado y esa pérdida es irreversible.Glaucomas de ángulo cerrado: Son mucho menos frecuentes. La mayoría de los medicamentosen los que aparece escrito: contraindicado para el glaucoma se refiere a este tipo. 

¿Cómo se puede prevenir?Lo recomendable es que todo el mundo a partir de los 40 años acuda a su óptica o al servicio de oftalmología para que le tomen la presión intraocular. "En el caso de que una persona tenga antecedentes familiares importantes de glaucoma entonces deberá hacerse revisiones desde más joven", recomienda Carmen Rodríguez-Bermejo.

"Tomarse la presión intraocular a partir de los 40 años es la única forma de saber si una persona va a tener glaucoma"Existen una serie de factores de riesgo que, individuales o combinados, hacen que las posibilidades de que aparezca glaucoma sean más altas: Edad: Influye en la aparición del glaucoma: Glaucoma congénito: Niños que nacen con un glaucoma y suele ser llamativo ya que tienen los ojos muy grandes. Si no se detecta en los primeros meses de vida, el pequeño puede quedarse ciego. Pero ocurre en muy pocos casos: entre 1 de cada 20.000-50.000 nacimientos. "Ahora con todas las pruebas de genética que existen, los padres con antecedentes pueden acudir para saber si su bebé va a nacer con esta afectación".

Glaucoma infantil: aparece en los primeros años de vida. Es menos agresivo que el congénito.Edad juvenil o adulto joven: en esta etapa la incidencia es más baja. Los glaucomas que suelen aparecer son por golpes.A partir de los 38-40 años: A partir de esta edad comienzan a desarrollarse los glaucomas en personas predispuestas genéticamente, en diabéticos, miopes o personas con otras afectaciones. 

Herencia-Diabetes-Miopía ¿Cuáles son los parámetros para detectar el glaucoma?Revisión oftalmológica para descartar o detectar el glaucoma. La jefa de sección de glaucoma de la Fundación Jiménez Díaz explica que existen tres parámetros que van en orden, para detectar si una persona tiene o va a desarrollar un glaucoma: Tener la tensión ocular elevada.Alteración del campo visual.Lesión del nervio óptico. 

¿Cuáles son las causas?En algunos casos la genética tiene mucho que decir ya que hay glaucomas por causa familiar.También existe el glaucoma pseudoexfoliativo que se detectó por primera vez en los sopladores de vidrio. Creyeron que esta enfermedad se desarrollaba por las radiaciones infrarrojas y el calor, pero se ha comprobado que no es así."Este tipo de glaucoma es más frecuente en personas del norte de Europa y dentro de España, en los gallegos porque suelen tener ojos claros (aunque aparece en todo el mundo). En las personas con iris claros hay algo más de frecuencia de que aparezca glaucoma pseudoexfoliativo".Pero cada glaucoma tiene su causa y su responsable: algunos aparecen como consecuencia de traumatismos oculares, por diabetes o miopía.Un golpe por una pelota de tenis, un mal movimiento en el padel o un puñetazo en el ojo pueden provocar el desgarro del iris y producir con el tiempo glaucomas unilaterales de presiones muy altas.

¿Cuál es el tratamiento?¿Se puede curar?"El glaucoma no se cura, se detiene. Es muy importante el diagnóstico precoz y poder detectarlo en los primeros estadios de la enfermedad" Por un lado los medicamentos actúan para bajar la presión ocular, por ejemplo los colirios.Por otro lado, las cirugías de glaucoma: aunque hay gente que piensa que el glaucoma no se opera, la realidad es que sí. Existen varios tipos de operaciones y, como asegura la doctora Carmen Rodríguez-Bermejo, "la mayoría con unos resultados muy buenos". La ceguera, un final al que no queremos llegar

"El glaucoma es una enfermedad muy grave ya que produce un deterioro en la calidad de vida de quien lo sufre. Al faltar campo visual no se puede conducir, leer…y si se encuentra en un estado muy avanzado, ni siquiera manejarse por sí mismo. Te conviertes en un ciego funcional"La velocidad a la que evoluciona el glaucoma es muy variable: unos corren y otros caminan, pero todos avanzan. Hay glaucomas que progresan tan rápido que pueden acabar en ceguera en 5 años, pero Carmen Rodríguez-Bermejo asegura que ella tiene pacientes con esta enfermedad a los que trata desde hace 20 años.

Pero no podemos decir que el final de un glaucoma va a ser siempre quedarse ciego. "El final de un glaucoma es tratarse u operarse y debemos pensar que la mayoría de personas que lo sufren tiene un final feliz en el que su tensión ocular se normaliza y pueden vivir tranquilamente".Algunos consejos de la doctora con motivo del Día Mundial del glaucoma: El glaucoma se previene y se trata.Hay que saber que existe y que es una enfermedad que aunque no afecta a la salud vital sí lo hace a la calidad de vida.Es importante acudir a la óptica (que en todos los barrios suele haber una) para que te hagan una toma de la presión del aire. Ni siquiera es necesario pedir hora para hacértela y sin embargo es tremendamente importante para descartar un glaucoma.En el caso de que la presión sea alta será recomendable un examen oftalmológico, pare hacerle una campimetría y una OCT. "Hay que transmitir a todo el mundo esperanza: a pesar de que el glaucoma es el peor diagnóstico que te pueden dar en el ojo y que si no se trata o si no se coge a tiempo puedes quedarte ciego, si se diagnóstica de forma precoz y el tratamiento se hace bien la persona puede seguir llevando una vida en perfectas condiciones".

No se pueden cerrar los ojos ante la idea de que el glaucoma y la ceguera están muy unidos, pero con la detección precoz se puede frenar su progresión y evitar así la pérdida de la vista. Porque aunque sea silenciosa, podemos callarla.