PEQUEÑA REVOLUCIÓN INVESTIGADORA

Una inyección puede reemplazar el uso de gotas para reducir la presión intraocular

Una formulación nanoliposomal de latanoprost ( Lipolat ) produjo una reducción sostenida de la presión intraocular durante 3 meses en un estudio piloto a 6 pacientes con hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto.

" Latanoprost liposomal presenta un nuevo método prometedor y factible para reducir la presión intraocular en lugar de gotas para los ojos” , según Tina Wong, MD, del Centro Nacional de Ojo de Singapur , en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Glaucoma 2014 . "Esto sería más beneficioso para los usuarios de prostaglandinas ".

"En la actualidad , los pacientes deben usar gotas para los ojos a diario", dijo la Dra. Wong , titular de la patente y co-inventora de la tecnología . "Este latanoprost en forma de liposomas , proporciona una acción las veinticuatro horas durante varios meses , con lo que no hay necesidad de usar las gotas todos los días. "

Un estudio en animales mostró que una única inyección de la formulación liposomal reduce la presión intraocular durante 120 días , que es similar a los resultados con la solución oftálmica diaria de latanoprost ( Int J Nanomedicina 2012 ; . 7:123-131 ) . Este es el primer estudio en humanos , informó la Dra. Wong.

 "Este estudio es realmente emocionante", dijo el moderador de la sesión James Tsai , MD , de la Escuela de Medicina de Yale en New Haven, Connecticut. "Sabemos lo difícil que es para los pacientes que usan gotas para los ojos . Una inyección subconjuntival  demuestra que significativamente reduce la presión intraocular con 1 inyección cada 3 meses; definitivamente creo que va a cambiar la eficacia de la terapia, pues ahora tendremos mas seguridad y certeza en su uso” .

Sin embargo , esta investigación es temprana y se necesitan más estudios , agregó el Dr. Tsai.

La nanotecnología liposomal se utiliza actualmente en otros tipos de medicamentos , en particular para el cáncer, y otros productos de latanoprost de liberación sostenida están en desarrollo . Sin embargo, " latanoprost liposomal es el primero reportado en la nanomedicina de liberación prolongada en oftalmología - un gran avance tecnológico en términos de desarrollo de la nanomedicina ", dijo el Dr. Wong .

Los pacientes recibieron una sola inyección subconjuntival de latanoprost liposomal 100 mg en 1 ojo, y se midió su presión a 1 hora y en otros momentos durante el estudio de 3 meses . Se midió la presión intraocular diurna en los meses 1º y 3º.

Un paciente se quejó de molestias oculares y se encontró que tenía el ojo seco , que se resolvió con lubricantes, ya que no había otros problemas con la inyección subconjuntival , y no hubo signos de inflamación ocular.

La disminución de la presión según se informa es inmediata. "Estábamos realmente sorprendidos . A la hora , había por lo menos una reducción del 50 % en la presión intraocular " dijo el Dr. Wong.

Las presiones se estabilizaron , el logro y el mantenimiento de una reducción estadísticamente significativa fue de 9 mm Hg durante el período de 3 meses , o una reducción media de porcentaje respecto al valor inicial de alrededor de 30 % ( P < 0,05 ) .

Después de la presentación, el Dr. Tsai le preguntó sobre el uso del producto en todos los grupos étnicos y raciales , ya que el estudio se realizó en Singapur. La Dra. Wong dijo que 1 sujeto era blanco, 1 era de Malasia , y el resto eran chinos . "Creo que vamos a tener que hacer ensayos más amplios que buscan en diferentes respuestas étnicas ".

En una encuesta que ella y su equipo llevó a cabo de 151 pacientes con glaucoma , el 74% dijo que estarían dispuestos a intercambiar sus gotas al día por1 inyección cada 3 meses (J Glaucoma 2013 ; . 22:190-194 ) .

Su grupo está planeando un estudio controlado más grande, pero "no hay detalles comunicables todavía" .

El Dr. Tsai dijo que le gustaría ver más datos respecto al uso de latanoprost liposomal en diversos grupos étnicos y raciales y en las diferentes formas de glaucoma. La dosificación apropiada todavía tiene que ser establecida; sin embargo , esto es revolucionario "

Estamos muy agradecidos a esta iniciativa investigadora. En breve os aportaremos mas resultados.

PICOS TENSIONALES

La presión media, con picos de ésta, augura una progresión en el glaucoma

Un glaucoma requiere ganas de vigilar con detenimiento la tensión ocular ( único factor de riesgo) y un seguimiento con curva tensional de la presión intraocular , valorar el grosor corneal central y observar o no las hemorragia del disco .

"Hemos observado  que el glaucoma crónico de ángulo abierto con daño del nervio óptico progresa a pesar de una presión intraocular mantenida siempre por debajo de 21 mm Hg”, según Sarah Driscoll Kuchar , MD. " Se precisa un control mejor de la presión intraocular en pacientes con glaucoma de media presión, pues así les permite alejarse del progreso y se mantienen estables durante más tiempo. "

El estudio retrospectivo incluyó 49 ojos con glaucoma de media presión seguidos durante un promedio de 9 años. Los pacientes se sometieron a la evaluación del estado del nervio óptico , el campo visual y la PIO .

El glaucoma progresó en 25 ojos y se mantuvo estable en 24 ojos. Los ojos con glaucoma progresivo tuvieron mayores picos de la PIO. La paquimetría central reducida de la córnea y la presencia de hemorragia central también se correlaciona con la progresión .

"En base a nuestras definiciones de progresión , es lógico pensar que una mayor proporción final copa-disco y un mayor cambio en la relación copa -disco estarían asociados con la progresión .

La PIO alta, con picos, se asocia significativamente con el empeoramiento del GCAA.

"Esto sugiere que si usted tiene un paciente con una tendencia al aumento de la presión intraocular, debería servir como un indicador serio para que el oftalmólogo valore a esta paciente en riesgo de progresión , "

CFNR Y ESPESOR MACULAR

Existe una correlación entre el espesor macular y los campos visuales en los pacientes con sospecha deglaucoma.

La tomografía de coherencia óptica ( OCT) ha cambiado la forma en que los oftalmólogos atienden a los pacientes . En los pacientes con glaucoma , en particular , las imágenes del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina circumpapillary ( CFNR ) , es de uso general . La correlación de la estructura de la retina in vivo , tal como se mide con el aumento de la precisión mediante una OCT , a la función visual , que se mide mediante pruebas de campo visual , es de gran interés para los clínicos y nuestros pacientes .

El espesor promedio total macular de todos los sujetos fue de 285 micras . Los ojos con espesor más delgado como promedio total macular ( < 270 micras ) tenían puntuaciones más negativos , y las puntuaciones más altas PSD ( PSD 5,83 ) , corresponden al déficit del campo visual significativo . En ojos con grosor macular promedio > 300 micras , los parámetros del campo visual fueron prácticamente normal ( DM 0,39 y 1,71 PSD ) . En ojos con grosor intermedio ( entre 270 y 300 micras ), los parámetros del campo visual también fueron intermedios (DM -1,27 y 2,30 PSD ) . El análisis de ajuste muestra una correlación significativa entre el grosor macular promedio y tanto la puntuación de MD  y la puntuación PSD de las campimetrías .

El espesor macular se correlaciona con la desviación media (DM) y patrón de desviación estándar ( PSD) .

La asimetría es una de las señas de identidad de glaucoma precoz, y se observa en la enfermedad más avanzada también. Se calculó la diferencia en el grosor medio macular total entre los 2 ojos. Los resultados muestran que se encontró que los pacientes con mayores defectos del campo visual en el ojo derecho , tenían un espesor macular más delgado, y de manera similar , mayores defectos del campo visual en el ojo izquierdo se asociaron con un grosor macular más delgado en el ojo izquierdo .

La asimetría dentro de cada ojo se observó anotando la diferencia en el grosor medio de la mácula superior y mácula inferior . La diferencia en el grosor macular entre la mácula superior y mácula inferior se comparó con la puntuación PSD de los campos visuales. A mayor asimetría , o mayor diferencia de espesor entre las máculas superior e inferior , estuvo fuertemente correlacionado con una puntuación de PSD más grande , tanto en el caso de peor adelgazamiento superior e inferior.

La asimetría en el grosor macular se correlaciona con el patrón de puntuaciones de desviación estándar (PSD) .

Dado el conocimiento actual de la fisiopatología del glaucoma , la correlación entre los defectos de la CFNR y el grosor macular es la teoría , y los datos de nuestro estudio apoyan esto . Los sujetos con un defecto supero- temporal en la CFNR tenían más probabilidades de tener adelgazamiento superior de la mácula ( en el análisis de la asimetría de la comparación de espesor de la retina de la mácula superior y mácula inferior ). Del mismo modo , los sujetos con un defecto CFNR inferotemporal tenían más probabilidades de tener adelgazamiento inferior de la mácula en el análisis de la asimetría.

Este estudio ayuda a clarificar aún más la relación estructura-función entre el espesor de la retina y el campo visual.

Nuestros datos muestran que los ojos con un espesor macular total de < 270 micras fueron significativamente más propensos a ser asociado con la pérdida del campo visual. Sin embargo , los ojos con un espesor macular total de > 300 micras tenían menos probabilidades de estar asociado con pérdidas en el campo visual. La asimetría del espesor macular , ya sea cuando se comparan los 2 ojos,  o la mácula superior con la mácula inferior,  se asoció significativamente con un campo visual peor. Por último , hemos sido capaces de demostrar la fuerte correlación entre la CFNR y mediciones del espesor macular en el glaucoma .

La medición de tanto de la CFNR y el espesor macular , proporciona información adicional útil en el diagnóstico y manejo de los pacientes con glaucoma . Además el trazado de la relación estructura-función entre el espesor de la retina y las pruebas de campo visual podría permitir un diagnóstico más objetivo del glaucoma mediante la documentación de la pérdida de tejido de la retina en el polo posterior , particularmente en los pacientes en una etapa temprana de glaucoma , o cuando un campo visual fiable no se puede obtener . Además , en los casos en que el diagnóstico de glaucoma se sospeche por la apariencia del nervio óptico ( su escavacion o su valor en el GDX), un análisis cuantitativo de la macula y un espesor de la CFNR puede proporcionar información clave que ayuda en la determinación del nivel apropiado de la terapia requerida .

En nuestro estudio, las correlaciones estructura-función entre los parámetros del campo visual y el grosor macular muestran cómo el grosor macular medido por OCT puede ayudar a confirmar la existencia y el alcance de los defectos del campo visual .

Basándose en estos hallazgos , nuestro estudio muestra una relación entre el grosor macular , medido por alta resolución SD -OCT de una gran área de la mácula ( 8 × 8 mm, en rejilla ), y el MD y PSD del campimetro , parámetros para establecer  el seguimiento de la progresión del glaucoma en el tiempo , ofreciendo una posible traducción de la estructura en función .

Además , existe un creciente cuerpo de trabajo que correlaciona el grosor del complejo de las células ganglionares de la retina en la mácula con el campo visual, y como nuestra capacidad de medir de forma fiable estas capas en los pacientes mejora , lo que sin duda será el próximo paso en el perfeccionamiento de nuestra capacidad de correlacionar la estructura con la función.

En conclusión , nuestros resultados , el uso de un dispositivo de OCT disponible comercialmente y su software, así como los parámetros campimétricos bien establecidos en uso clínico , ayuda a hacer las mediciones del espesor macular . El estudio adicional determinará si el grosor macular es complementario o posiblemente más útil que la CFNR en ciertos subtipos o etapas del glaucoma . En este punto en el tiempo, sin embargo, el OCT del polo posterior que incluye el espesor macular puede proporcionar datos adicionales para elevar nuestro nivel de sospecha clínica o confirmar sospecha de cambio anatómico glaucomatoso .

MELANOMA METASTASICO

El melanoma uveal metastasico al hígado recciona mejor con fotemustina intrahepática

En los pacientes con melanoma uveal (MU ) y con metástasis en el hígado , las tasas de respuesta y supervivencia libre de progresión son sólo ligeramente mejor si la fotemustina se da a través de la arteria hepática en lugar de por vía intravenosa.

La supervivencia general entre los dos métodos es similar, y el tratamiento intrahepático todavía debe considerarse experimental , según los autores en Annals of Oncology .

"Estos resultados proporcionan evidencia adicional de que el melanoma ocular metastásico al hígado es relativamente insensible a la quimioterapia tradicional", dijo el Dr. Hans E. Grossniklaus de la Escuela de Medicina de la Universidad Emory.

" Los nuevos fármacos que se están desarrollando dan enfoques con un diseño específico para apuntar otras vías moleculares al  melanoma ocular , incluyendo la selumetinib, inhibidor de MEK , agente que aumenta el rechazo inmunológico del tumor en el hígado , y agentes que previenen el crecimiento de micrometástasis de melanoma ocular en el hígado , " dijo el Dr. Grossniklaus .

" Es una buena idea para animar a los pacientes con melanoma ocular que reciben tratamiento en centros de oncología ocular , especialmente si esos centros están vinculados con los centros oncológicos designados por el Instituto Nacional del Cáncer. Los centros de oncología ocular generalmente proveen la opción de la biopsia del tumor para la clasificación molecular, que puede permitir que los pacientes participen en los estudios clínicos en curso " .

Se investiga la supervivencia global, la tasa de respuesta , la supervivencia libre de progresión ( PFS) , y la seguridad de fotemustina intra -arterial e IV hepática en pacientes con metástasis hepáticas del MU ; y el autor principal es el Dr. Serge Leyvraz del Hospital de la Universidad de Lausana , Suiza, llevado a cabo un ensayo multicéntrico abierto en fase III , EORTC 18021 .

Los pacientes elegibles tenían al menos 18 años de edad, sin tratamiento, y con metástasis hepáticas del MU . Se excluyeron los pacientes con metástasis extrahepáticas , enfermedad cardíaca grave o úlcera duodenal activa .

Los pacientes elegibles tenían también un estado funcional ( PS) 0-2; recuento absoluto de neutrófilos (ANC ) al menos 2,0 ? 109 / L ; recuento de plaquetas de al menos 100 ? 109 / l , y la hemoglobina al menos 10 g / dl . Las enzimas del hígado tenía que ser inferior a cinco veces el límite superior de lo normal , y la bilirrubina y creatinina sérica total tenía que ser inferior a 1,5 veces la UNL .

Durante seis años, los investigadores asignaron aleatoriamente a los pacientes para recibir la fotomustina ya sea intravenosa o   intrahepática a 100 mg/m2 en los días 1 , 8, 15 ( y el día 22 en el grupo intrahepática solamente)  , seguido por un período de cinco semana de descanso , y con un mantenimiento cada tres semanas .

Los investigadores consideraron las respuestas sobre la base de mediciones de tumor tomadas mediante tomografía computarizada (TC ) o imágenes por resonancia magnética ( MRI) .

A la fecha de corte, más o menos un año después de la última persona que fue estudiada , de los 171 pacientes estudiados, 155 habían muerto y 16 estaban todavía vivos . La mediana de seguimiento fue de 1,6 años (rango de 0,25 a 6 ) .

Los grupos intrahepáticos e IV tuvieron una supervivencia global similar , con una mediana de 14,6 y 13,8 meses , respectivamente ( cociente de riesgo 1,09 ; log rank p = 0,59) .

El PFS, sin embargo , fue significativamente mejor con la terapia intra-hepática , con una mediana de 4,5 vs 3,7 meses , respectivamente (HR 0,62 ; log rank p = 0,002).

 La tasa de respuesta fue mejor con la terapia intra - hepática ( 10,5 % vs 2,4 %).

" El melanoma uveal metastásico es una enfermedad con gran desafío clínico " . " Los tratamientos aprobados para el melanoma cutáneo metastásico (es decir, ipilimumab , inhibidores de BRAF , etc) no han sido eficaces en esta enfermedad. Por lo tanto los ensayos clínicos deben ser la base del tratamiento . "

" La fotemustina es un agente de quimioterapia ,nitrosourea, que no se ha desarrollado específicamente para atacar el melanoma ocular, y ahora muchos piensan que la terapia dirigida de melanoma ocular metastásico al hígado en sus primeras etapas, utilizando agentes diseñados específicamente muestran ser prometedores , "

IMPLANTE RAINDROP

Intracorneal Inlays. 

Según comenta el Dr. Roger Steinert , Cátedra de Oftalmología y Director del Gavin Herbert Eye Institute de la Universidad de California, Irvine ( en el último día de la reunión Hawaiian Eye en Kauai , Hawaii) “me gustaría hablar de mi propia presentación de Revisión Óptica Raindrop ® ( Alta Vista , California) y de los implantes de hidrogel.

Ha habido una gran cantidad de publicidad sobre el implante AcuFocus  [ KAMRA ™ ], que todos esperamos recibir en EE.UU. con la aprobación de la FDA en primavera o a principios del verano . Eso se resuelve a través de una óptica con una abertura de un agujero del tamaño de un alfiler;  con este implante centrado se corrije  la presbicia de1 ojo. Es el segundo de tres formas que han sido propuestos como implantes intracorneales para corregir la presbicia . El tercer método es la incrustación Presbia [ Flexivue Microlens ™ ] , que tiene un mayor índice de refracción óptica, y que se encuentra más profundo en la córnea .

La Revisión Óptica Raindrop ( del que yo soy monitor médico de la FDA ) es un hidrogel de 2 mm, un disco muy delgado, y no más grueso ( dependiendo de la potencia ) de aproximadamente 30 micras . Se coloca bajo un colgajo ( quizás en el futuro será colocado bajo un túnel ) a una profundidad de aproximadamente 160 micras . Esto da lugar a lo que se ha llamado una forma pro -focal de la córnea anterior .

El hallazgo notable en las pruebas de revisiones Raindrop de la FDA - y se encuentran en fase 3 en los Estados Unidos - ha sido que  suele provocar pérdida de 1 línea de visión de lejos , así que esto no es monofocalidad . Es muy diferente. A expensas de la pérdida de 1 línea de visión a distancia , el paciente medio , en promedio , se pone J - 2 en visión de cerca, y también recibe la visión intermedia . La satisfacción del paciente ha sido extraordinaria.

Con implantes , siempre hay problemas de reacción a cuerpo extraño , neblina, y los explantes , pero ha habido muy pocos. Hubo un protocolo muy bien trabajado para tener una tasa muy alta de la tolerancia de estos dispositivos . Ellos han estado en córneas desde hace muchos años y tienen una tolerancia muy alta . Esto es debido en gran parte al hecho de que el hidrogel de alto contenido de agua permite que la glucosa , iones, y otros nutrientes pasen a través de ésta; y al ser muy pequeña , los nutrientes también pueden pasar alrededor del implante , por lo que la tolerancia de la córnea es muy alta .

La satisfacción del paciente es muy alta. De hecho, en los estudios que hay fuera de los Estados Unidos, los pacientes están teniendo un buen resultado en el primer ojo, y están pidiendo la cirugía en el segundo ojo . Ellos no están perdiendo mucha visión a distancia , y están muy contentos con la visión de lectura .

“Esto es algo que ustedes va a querer mantener, como un reloj a medida, y es un avanze o solución parcial para la presbicia”.

BRUMAS post faco

Captura óptica inversa primaria para disfotopsia negativa

El fenómeno de la disfotopsia negativa ( DN) después de una exitosa cirugía de cataratas puede ser muy angustiante tanto para el cirujano como para el paciente, que por lo general se queja de la visualización de una sombra oscura en el campo temporal de la visión. 

Como se ha informado en la literatura , la dilatación de la pupila alivia los síntomas , mientras que la contracción de ésta con mióticos acentúa la crisis. Estudios anteriores también mostraron que un intercambio de LIO falla para aliviar los síntomas cuando se coloca en el saco , mientras que cuando una LIO se coloca en el surco , los síntomas mejoran .

La captura óptica inversa y el  re-implante de LIO en el sulcus se han propuesto como una línea de tratamiento para la DN .

Después de la operación es cuando un paciente se queja de DN ; todo ello implica una cuidadosa separación del borde de la cápsula anterior de la superficie anterior de la LIO . Se puede realizar como un procedimiento primario también en pacientes que tienen antecedentes de enfermedad de Newcastle después de una cirugía en el ojo anterior.

En la captura óptica inversa primaria después de la implantación exitosa de una LIO en el saco capsular , el borde de la óptica se levanta con una espátula , un marcador LIO o un gancho . El borde levantado de la óptica se manipula y se coloca por encima del margen de la capsulorrexis anterior . En una de una sola pieza de LIO , es difícil colocar todos los 360 ° de la óptica por encima del borde capsular anterior , sin embargo, los 180 ° bordes opuestos se puede colocar fácilmente , con los hápticos permaneciendo en la bolsa capsular .

La cuestión de realizar una captura óptica inversa primaria es bastante discutible. Debido a que el análisis es puramente subjetivo y depende del paciente , no estamos seguros de que el paciente va a experimentar síntomas similares de DN en el ojo recién operado. Se ha observado que tales pacientes que han experimentado DN en un ojo no experimentan DN en el otro ojo cuando se someten a esta captura óptica inversa primaria .

ASPIRINA y DMAE

No hay efectos nocivos observados con el uso de aspirina en la DMAE

No hay evidencia clara de que el uso de aspirina tiene un efecto perjudicial sobre la degeneración macular relacionada con la edad .

"Las personas con DMAE deben considerar la terapia con aspirina, cuando el médico lo indica, como una medida circulatoria válida sin ningún perjuicio para su retina," según Emily Y. Chew, MD,  en la reunión anual sobre angiogénesis , exudación y degeneración 2014 . Utilizando datos de la AREDS2 , Chew y sus compañeros desarrollaron y analizaron dicha propensión para estudiar la cuestión de si tomar aspirina tiene un efecto perjudicial asociado con la DMAE .

" Se trata de una metodología estadística muy simple". Un puntaje de propensión fue desarrollado para pacientes basados ​​en las características de la edad, el género, la educación , la raza, los antecedentes de tabaquismo , las mediciones de la presión arterial , la angina de pecho , enfermedades cardiovasculares y diabetes. Mirando sólo a los pacientes con DMAE se realizó el estudio, y tras  ajustar por edad, 1914 consumidores de aspirina fueron emparejados 1:1 con pacientes que no tomasen aspirina .

La evaluación transversal de los datos basales y la evaluación longitudinal AREDS2 de desarrollo de DMAE, utilizando el puntaje de propensión demostró que no hay ninguna asociación perjudicial de la aspirina en mayor o menor gravedad con la DMAE , dijo Chew.

Citando otros estudios que examinaron la misma pregunta, Chew dijo que la totalidad de la evidencia sugiere que no hay efectos nocivos de la aspirina y que no se asocia con la degeneración macular avanzada , mientras que hay una clara evidencia de que la aspirina es importante, especialmente para aquellos con enfermedad cardiovascular.

Han tenido que pasar casi 8 meses para saberlo y decirlo. Nosotros estábamos casi seguros de que la aspirina era válida y útil; aunque hubiese trabajos con poco fundamento. Gracias Dr. Chew.