ADALIMUMAB

Un inhibidor de TNF es eficaz en pacientes con uveítis severa

Adalimumab puede tratar a pacientes con uveítis grave incluso si una enfermedad sistémica está presente.

El estudio retrospectivo incluyó a 60 pacientes con uveítis, 41 pacientes tenían tanto uveítis y enfermedad sistémica. Los pacientes fueron sometidos a tratamiento con adalimumab con un seguimiento medio de 87,9 semanas.

Las medidas eficaces del resultado incluyeron la agudeza visual, las células en la cámara anterior, la reducción de la frecuencia de los brotes, la disminución del edema macular y la disminución de la dosis de prednisona. El tratamiento se define como efectivo cuando al menos un factor había mejorado y no había empeorado ninguno.

Cuarenta y nueve pacientes tuvieron al menos un criterio de mejora sin empeoramiento de otro. Once pacientes no cumplían con los estándares de mejora y se les dio tratamiento complementario o alternativo.

Cuarenta y siete pacientes estaban todavía con adalimumab en la última visita de seguimiento. El adalimumab se suspendió en 13 pacientes. De éstos, ocho abandonaron el tratamiento debido a la ineficacia, tres abandonaron el estudio debido a los efectos secundarios, uno suspendió debido a embarazo. No hubo efectos secundarios graves observados.

Lo tendremos en cuenta para uveítis crónicas en donde sea preciso.

LENTES MULTIFOCALES

Las mejoras en las LIO multifocales producen una cierta independencia de las gafas

Los avances constantes en la tecnología de las lentes multifocales  podrían hacer que la monofocalidad sea obsoleta en un futuro próximo.

"Las recientes mejoras y nuevos diseños han resuelto o han minimizado los problemas de las lentes intraoculares multifocales , y la tecnología trifocal han aumentado las posibilidades de independencia de las gafas", dijo Roberto Bellucci, MD, en la reunión de la Sociedad Europea de Cirujanos de Catarata, y Refractiva.

Una revisión Cochrane 2012 incluyó 16 estudios que compararon las LIO multifocales versus monofocales, para un total de 1.608 participantes. La agudeza media de cerca ha demostrado ser significativamente mayor con LIO multifocales, mientras que la visión de lejos no se vio afectada, y dependencia de las gafas se redujo a la mitad.

"Lentes intraoculares monofocales son todavía mejores cuando se trata de la calidad visual, pero las lentes multifocales se están poniendo al día con las últimas mejoras. El deslumbramiento es peor, pero rara vez inquietante. Parte puede provenir de la opacificación capsular posterior, que debe ser cuidadosamente evaluada y tratada .

La satisfacción del paciente es variable y aún debe ser evaluada en relación con las futuras expectativas.

"Estos pacientes no esperan usar gafas para nada, y no tener perturbaciones, y volver a la visión que tenían a sus 20 años"; son exigentes y hay que hacer una buena selección preoperatoria.

Sin embargo, en su experiencia con cientos de implantes multifocales, Bellucci dijo que la tasa de cambio es muy baja. Sólo en cinco de sus pacientes ha tenido que explantarla, dos de ellos debido a degeneración macular.

"Lo contrario también ocurre: tuve tres pacientes que tenían una LIO multifocal en un ojo y una monofocal en el otro, y me dijeron que les hiciera el cambio de lente, para tener una LIO multifocal en ambos"

Conforme  mejoren estas lentes multifocales o trifocales, será el método idóneo e ideal para la cirugía de la presbicia. No es fisiológica  ni anatómicamente oportuno ni el moldeado corneal ni “ artefactos” en la cornea.

BASICO Y ESENCIAL. OCT.

El OCT adquiere un mayor papel en la evaluación del glaucoma

El uso de imágenes oftálmicas para detectar glaucoma aumenta a medida que el uso de las pruebas campimétricas están disminuyendo. La tomografía de coherencia óptica debe ser vista como una herramienta más en la labor en lugar de un sustituto cuando se trata de evaluar la progresión glaucomatosa; las dos pruebas se complementan.

"Para la detección del glaucoma, la OCT esta definitivamente lista para el trabajo diario",  según Joel S. Schuman, MD. "Es algo que podemos utilizar para identificar la presencia o ausencia de enfermedad. Es probable que la información sea más útil que cualquier otro parámetro, en cuanto a si hay o no glaucoma . "

"El OCT es muy útil para detectar la presencia o ausencia de glaucoma". "Puede ser muy útil para valorar la progresión del glaucoma. Pero para la progresión, en este momento, necesitamos otra evidencia de apoyo."

Teresa C. Chen, MD, quien es profesor asociado de oftalmología de la Harvard Medical School y en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary Glaucoma Service, dijo que la falta de datos relativos longitudinales en 3-D aumenta la dificultad para decidir cómo interpretar los resultados espectrales. 

"En los próximos años, vamos a tener mejores datos para utilizar estas nuevas imágenes en 3-D  para el cuidado de los pacientes con glaucoma", dijo Chen. "Habrá mejores pautas en el futuro a medida que haya datos de estudios realizados en pacientes con glaucoma. La OCT es una buena herramienta complementaria que se suma a la exploración clínica y a los resultados de otras pruebas. "

Desde 2001 al 2009, la imagen oftálmica ha aumentado considerablemente así como que las pruebas de campo visual han disminuido de manera importante. Sin embargo, los autores expresaron su preocupación porque las imágenes de OCT suplan a las pruebas de campo visual,   debido a que la imagen tomográfica aún no ha demostrado completamente ser mejor que los campos visuales en la detección del glaucoma de ángulo abierto o la progresión de la enfermedad en todos los pacientes. Se deben complementar ambas pruebas.

Para evaluar las tendencias en el uso de los exámenes diagnósticos complementarios en la evaluación de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto y en la sospecha de glaucoma, los investigadores realizaron un análisis retrospectivo de cohorte longitudinal de casi 170.000 personas con glaucoma de ángulo abierto, y se inscribieron casi 400.000 personas con sospecha de glaucoma, entre los años 2001 y 2009.

Los pacientes con glaucoma de ángulo abierto que se sometieron a pruebas campimétricas disminuyeron  en un 36% entre 2001 y 2005, en un 12% entre 2005 y 2009, y un 44% para todo el período de tiempo de 2001 a 2009. Al mismo tiempo, el porcentaje de pacientes a los que se les hicieron  imágenes tomográficas se incrementaron en un 100% entre 2001 y 2005, en un 24% entre 2005 y 2009, y un 147% en el periodo completo de 2001 a 2009.

El OCT tiende a ser más sensible al principio del glaucoma,  y los campos visuales más aún en las etapas posteriores de glaucoma", dijo el Dr. Huang. "Pero ambos son valiosos. Cuanto más progresa el paciente, los dos convergen más. "

A menudo se ve un cambio en el OCT antes de que ocurra un defecto en el campo visual.

Los intereses actuales en investigación consideran de mayor valor los cambios en la capa de fibras nerviosas que se producen en algún momento,  antes de que el cambio en el campo visual - tal vez dos años o más.

"Cuando uno ve los cambios que se producen de forma asincrónica, lo que realmente estamos viendo es un efecto de daño por glaucoma antes de que se encuentre en estos sectores afectados. "Esto no es discutible pero hay controversia porque no sabemos a ciencia cierta que uno necesariamente refleja al otro ".

Cuando Schuman decide si un paciente tiene glaucoma o no, considera la región del defecto. Un patrón superior o inferior temporal sugiere glaucoma. Si el complejo de células ganglionares es anormal en una forma que coincide con la capa de fibras nerviosas, es una correspondencia interna que sugiere que la anomalía es real, incluso si no hay un defecto en el campo visual. Esto se conoce como glaucoma pre-perimétrico.

"El médico tiene que ser el más cuidadoso en el diagnóstico de los pacientes", dijo Schuman. "Si tienen otras anomalías que le hacen pensar que el paciente puede tener glaucoma – una historia clínica, tiene factores de riesgo significativos o presión intraocular elevada – se va a decidir a hacer el diagnóstico, aun en presencia de una anormalidad del OCT sin una anomalía visual en el campo ".

"Es de sentido común que hay que mirar las imágenes del OCT que describen las fronteras interiores y exteriores de la capa de fibras nerviosas", dijo Huang.

Donald L. Budenz, MD, de la University of North Carolina en Chapel Hill, dijo que en algunos casos, una señal débil podría producir resultados falsos positivos.

"Siempre animo a los médicos a obtener al menos tres escáneres de OCT al hacer este tipo de análisis, para que puedan tomar en cuenta las pequeñas variaciones que pueden llevar a un diagnóstico erróneo". Si un médico ve cambios que se corresponden entre el examen del campo visual y el OCT, entonces es probable que el cambio sea real.

Huang dijo que la PIO elevada puede afectar a la medida de la capa de fibras nerviosas . "Es una respuesta elástica”  "Si la capa de fibras nerviosas de una persona se ve más delgada que hace un año, pero su presión es de 4 mm Hg más alta, es posible que sea muy impotante tener esto en cuenta."

Budenz expuso la importancia de la variabilidad en una reunión conjunta de la Sociedad Americana de Glaucoma y la FDA: Cuanto menor sea la variabilidad, menor es la probabilidad de progresión en el glaucoma. Es importante saber test-retest, las tasas de variabilidad para diferentes máquinas de OCT.

"Ahora somos capaces de mirar a la capa de fibras nerviosas como un mapa sobre un área más amplia", dijo Huang. "A medida que el análisis mejore, habrá una mejora en la precisión del diagnóstico y en la capacidad de seguimiento de los cambios pequeños a largo plazo."

Este año, Huang terminará el Advanced Imaging para Glaucoma Study, el cual es patrocinado por el Instituto Nacional del Ojo. Se espera publicar los resultados para la asignación del complejo de células ganglionares, lo que puede ayudar a detectar antes más casos de glaucoma.

Además, Huang tiene ventaja  pues parte con maquinas con velocidades de escaneo más rápidas para observar el flujo sanguíneo en la cabeza del nervio óptico, y la angiografía para observar el flujo sanguíneo total de la retina con el OCT Doppler. Él ha encontrado que estas mediciones de la perfusión se correlacionan mejor con la función de campo visual que con el espesor de la capa de fibras nerviosas . Así, la nueva tecnología del OCT funcional tiene el potencial de mejorar aún más el diagnóstico del glaucoma y su seguimiento.

MEDIOS, SÍ pero... ALGO MÁS

Los oftalmólogos confían cada vez más en la instrumentación con imágenes en la práctica diaria sobre el glaucoma.

La tomografía de coherencia óptica (OCT), la polarimetría láser de barrido (GDx, Carl Zeiss Meditec) y la confocal de retina Heidelberg (HRT), contribuyen indudablemente  a la calidad de la atención a nuestros pacientes con glaucoma.

Cada instrumento mide y muestra la información sobre la base de la diversidad y la extensión de la base de datos, por lo tanto, no proporcionan información idéntica. Cada instrumento tiene limitaciones inherentes que deben tenerse en cuenta cuando se interpretan los resultados de la prueba.

La educación continuada es una forma primaria de entender como evolucionan estas tecnologías . Las presentaciones dirigidas a mejorar la comprensión de estos instrumentos y cómo incorporarlos a la práctica diaria se encuentran en todos los programas. Por ejemplo, en 2012, la Academia Americana de Optometría (AAO), celebrada en Phoenix, Arizona, durante más de 20 horas tuvo  presentaciones de educación continuada,  relacionados con la tecnología y sus aplicaciones clínicas . Los simposios presentados por la Sociedad de Oftalmología y Optometría sobre Glaucoma, incluyó temas de interés relacionados con tecnologías de la imagen y sentó las bases de nuevos horizontes para el futuro de glaucoma . Es evidente que a través de la educación, la práctica de la oftalmología  adopta la tecnología y se esfuerza por utilizar todas las técnicas para la atención ocular.

Hemos estado involucrados en la educación clínica en estos últimos  27 años, y se ha observado una tendencia en estas generaciónes más recientes de oftalmólogos que se basan más principalmente en la tecnología para hacer y comprometerse a un diagnóstico, únicamente sobre la base de una impresión de imagen anormal. Se concede una implícita "validez" a los resultados de las imágenes, a las que se superponen otros hallazgos clínicos, normales. Se acepta un resultado normal o anormal según una imágen como la verdad absoluta, en lugar de considerarla con otros hallazgos clínicos. La falta de experiencia clínica y el afán de abrazar la tecnología puede  llevar a un extremo erroneo.

Los médicos experimentados también pueden ser víctimas de la mala interpretación de los resultados anormales o normales, por varias razones. Las limitaciones de tiempo durante una visita a la consulta o las limitaciones financieras con las compañías de seguros de terceros pueden conducir al mismo punto final. En un intento de proporcionar la mejor atención posible, utilizando la información disponible en ese momento y con recursos limitados y el reembolso en la práctica privada, las decisiones de iniciar el tratamiento principalmente sobre la base de los resultados anormales de una OCT o HRT se hacen con cierta frecuencia. En estas situaciones, la imagen del disco óptico se debe utilizar para establecer la normalidad o diagnosticar glaucoma, y correlacionarla con imágenes de OCT y otros hallazgos clínicos.

Una imagen normal en el OCT o GDx se puede obtener a pesar de los cambios observados en consonancia con un glaucoma. Una imagen  anormal en un paciente con hipertensión ocular, sugiere daño glaucomatoso, pero puede ser artificialmente inducido por la alta miopía del paciente.

Esto refleja las limitaciones de los datos del instrumento y se produce en ausencia de la pérdida de la capa de fibras nerviosas de la patológica (NFL). Este fenómeno no es exclusivo del OCT, debido a determinados rangos de datos normales se utilizan para definir los límites de lo normal vs anormal para cada instrumento. A la luz de un hallazgo anormal en el OCT, similares resultados comparativos se pueden obtener en el HRT o GDx, lo que puede confirmar la "anormalidad", pero todavía no refleja un diagnóstico definitivo.

Los ojos con pérdida de CFNR, ya sea por un glaucoma o una neuropatía óptica isquémica anterior, pueden producir una misma imagen en el OCT o GDx, sin embargo, hasta que no se estudie una evaluación detallada del disco, y la observación o no de la presencia de palidez o la pérdida glaucomatosa del borde, no puede ser comprobado el diagnostico exacto.

Una vez más incidir que para un diagnóstico de glaucoma, debemos valorar un estudio completo del paciente: una historia clínica paciente, una tonometría de aplanacion Goldman y Pascal, una campimetría a conciencia y pausada ( y repetida); la paquimetría central, hoy en día es esencial en ojos “extremos” y con cirugía previa; un estudio detallado de la papila óptica, y una OCT para valorar la capa de células ganglionares y la capa de fibras nerviosas es decisorio habitualmente en el diagnóstico, “sine que non” hay glaucoma.   

SIMBRINZA

FDA aprueba la suspensión “Simbrinza”  para reducir la PIO

La Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. aprobó la suspensión Simbrinza, una terapia de combinación de dosis fija sin un betabloqueante, para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto o hipertensión ocular.

La suspensión combina tartrato de brimonidina 0,2%, un alfa 2 agonista del receptor adrenérgico, y brinzolamida 1%, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, en formato de colirio, y con uso de tres veces al día.

En los ensayos, Simbrinza se analizó para determinar la seguridad y eficacia en comparación con cada uno de sus componentes administrados tres veces al día en 1.300 pacientes durante un período de 3 meses.

En los estudios, la suspensión de dosis fijas demostró superioridad estadística sobre los componentes individuales en relación con la PIO media de los pacientes a los 3 meses.

No aporta nada nuevo este colirio de Alcon- Novartis, tan solo la facilidad de uso de 2 principios activos ya en uso, que sabemos que un factor importante en su cumplimiento.

DIETA MEDITERRANEA PARA TUS OJOS

El cerebro y el ojo sano 'comen' dieta mediterránea

Individualizar y prescribir una alimentación equilibrada en función de la aparición de patologías, como las neurodegenerativas, o para combatir y prevenir la obesidad, se postula como el futuro de la disciplina.

Los beneficios de la dieta mediterránea en el ámbito de la enfermedad cardiovascular, cuyo aval científico acaba de confirmarse con el estudio Predimed en The New England Journal of Medicine, se hacen extensibles a la patología neurodegenerativa, según coinciden los ponentes de la mesa Nutrición en las enfermedades neurodegenerativas, en las XVIIIJornadas de Nutrición Práctica y el VIIICongreso Internacional de Nutrición, en Madrid.

·         Buena proporción de ácidos omega 3 y vitaminas antioxidantes

        Las enfermedades neurodegenerativas constituyen un abanico amplio, pero como ha matizado a DM Adrián Ares, neurólogo del Hospital Universitario de León, pueden clasificarse en dos grandes grupos: demencias y trastornos del movimiento, con los ejemplos paradigmáticos respectivos de enfermedad de Alzheimer, por un lado, y de Parkinson y esclerosis lateral amiotrófica (ELA), por otro. "Todas comparten en su evolución factores como liberación de radicales libres, disfunción mitocondrial, respuesta inflamatoria local y mecanismos de apoptosis". En esos elementos comunes, la nutrición puede influir tanto en la evolución de la enfermedad -"por ejemplo en ELA una nutrición adecuada alarga la supervivencia"-, como en la prevención, aunque ésta es más difícil de determinar científicamente.

·         Es más fácil demostrar cómo influye en la evolución que en la prevención

Así lo reconoce Ángel Gil, catedrático de Bioquímica y Biología Molecular II de la Universidad de Granada y presidente de la Sociedad Española de Nutrición: "Aún hacen falta más estudios de intervención en humanos, pero desde luego hay trabajos de este tipo que apuntan a los beneficios de nutrientes como el ácido docosahexaenoico (DHA), un graso polinsaturado omega 3, presente sobre todo en el pescado azul; los niveles deseables se logran con tres o cuatro raciones a la semana".

·         El exceso resulta nocivo, tanto en alimentos como en suplementación

Gil alude al papel crítico del DHAen la estructura de las neuronas y en su protección. El catedrático destaca los estudios llevados a cabo por Ricardo Uauy y Alan Dangour, en la Universidad de Londres, así como el metanálisis dirigido por el propio Gil y publicado en British Journal of Nutrition. De ellos, entre otros, se desprende que la administración de DHA, en dosis que varían según los estudios entre 200 mg y un gramo diario, mejoran la evolución de pacientes con Alzheimer, sobre todo si cuentan con mutación en el alelo ApoE.

Menos es más 
Además, otros estudios refrendan los beneficios frente a la enfermedad neurodegenerativa de las vitaminas del grupo B (1, 6 y 12), los antioxidantes C y E, la colina y la uridina. Con todo, Gil advierte de que el exceso de suplementos nutricionales ha de estar revisado por especialistas, pues puede causar efectos indeseados prooxidantes.

Estos nutrientes amigos del cerebro se hallan en buenas proporciones en la dieta mediterránea, recuerda Gil. Por su parte, Antonio Pérez de la Cruz, jefe del Servicio de Nutrición del Hospital Virgen de las Nieves (Granada), añade otro factor ineludible siempre que se habla de alimentos sanos: moderación.

CARNES ROJAS , no aptas

Descubren la sustancia química de la CARNE ROJA que eleva el colesterol y daña el corazón

La carnitina en la carne roja se degrada por bacterias en el intestino, dando lugar a una cadena de acontecimientos que provocan altos niveles de colesterol.
Se degrada en gas y se convierte en el hígado en TMAO, una sustancia química.

Las carnes rojas se han ganado una justa mala fama porque contienen altos niveles de grasas saturadas. Son muchos los estudios que se han publicado sobre los riesgos para la salud de la carne roja. En concreto, la carne roja no es precisamente un aliado de muestro corazón.

Ahora, científicos estadounidenses han descubierto la sustancia química presente en las carnes rojas que podría explicar el motivo por el cual consumir mucho bistec, carne picada y tocino es malo para la salud cardiovascular.

El estudio ha demostrado que la carnitina en la carne roja se degrada por bacterias en el intestino, dando lugar a una cadena de acontecimientos que provocan altos niveles de colesterol y un aumento de riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Puede ser un producto de desecho pero lleva a una acumulación de colesterol"El contenido de colesterol y de grasa saturada no es tan alto en carne magra, hay algo más que contribuye a aumentar el riesgo a desarrollar problemas cardiovasculares", explica el jefe de la investigación, Stanley Hazen.

En concreto, los experimentos en ratones y en seres humanos han demostrado que las bacterias en el intestino podrían consumir carnitina, una sustancia que se degrada en gas y, más tarde, se convierte en el hígado en una sustancia química denominada TMAO.

Así, en el estudio –publicado por la revista especializada Nature Medicine– TMAO estuvo muy vinculada al desarrollo de depósitos grasos en los vasos sanguíneos, lo que puede derivar en enfermedades cardiovasculares y muerte.

"Puede ser un producto de desecho pero influye significativamente en el metabolismo del colesterol y sus efectos netos llevan a una acumulación de colesterol", comenta el investigador.

En el Reino Unido, por ejemplo, las autoridades han recomendado no comer más de 70 gramos de carne roja o procesada al día, el equivalente a dos tiras de tocino. La investigación "refuerza la idea de que es mejor comer menos carne roja"