BASICO Y ESENCIAL. OCT.

El OCT adquiere un mayor papel en la evaluación del glaucoma

El uso de imágenes oftálmicas para detectar glaucoma aumenta a medida que el uso de las pruebas campimétricas están disminuyendo. La tomografía de coherencia óptica debe ser vista como una herramienta más en la labor en lugar de un sustituto cuando se trata de evaluar la progresión glaucomatosa; las dos pruebas se complementan.

"Para la detección del glaucoma, la OCT esta definitivamente lista para el trabajo diario",  según Joel S. Schuman, MD. "Es algo que podemos utilizar para identificar la presencia o ausencia de enfermedad. Es probable que la información sea más útil que cualquier otro parámetro, en cuanto a si hay o no glaucoma . "

"El OCT es muy útil para detectar la presencia o ausencia de glaucoma". "Puede ser muy útil para valorar la progresión del glaucoma. Pero para la progresión, en este momento, necesitamos otra evidencia de apoyo."

Teresa C. Chen, MD, quien es profesor asociado de oftalmología de la Harvard Medical School y en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary Glaucoma Service, dijo que la falta de datos relativos longitudinales en 3-D aumenta la dificultad para decidir cómo interpretar los resultados espectrales. 

"En los próximos años, vamos a tener mejores datos para utilizar estas nuevas imágenes en 3-D  para el cuidado de los pacientes con glaucoma", dijo Chen. "Habrá mejores pautas en el futuro a medida que haya datos de estudios realizados en pacientes con glaucoma. La OCT es una buena herramienta complementaria que se suma a la exploración clínica y a los resultados de otras pruebas. "

Desde 2001 al 2009, la imagen oftálmica ha aumentado considerablemente así como que las pruebas de campo visual han disminuido de manera importante. Sin embargo, los autores expresaron su preocupación porque las imágenes de OCT suplan a las pruebas de campo visual,   debido a que la imagen tomográfica aún no ha demostrado completamente ser mejor que los campos visuales en la detección del glaucoma de ángulo abierto o la progresión de la enfermedad en todos los pacientes. Se deben complementar ambas pruebas.

Para evaluar las tendencias en el uso de los exámenes diagnósticos complementarios en la evaluación de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto y en la sospecha de glaucoma, los investigadores realizaron un análisis retrospectivo de cohorte longitudinal de casi 170.000 personas con glaucoma de ángulo abierto, y se inscribieron casi 400.000 personas con sospecha de glaucoma, entre los años 2001 y 2009.

Los pacientes con glaucoma de ángulo abierto que se sometieron a pruebas campimétricas disminuyeron  en un 36% entre 2001 y 2005, en un 12% entre 2005 y 2009, y un 44% para todo el período de tiempo de 2001 a 2009. Al mismo tiempo, el porcentaje de pacientes a los que se les hicieron  imágenes tomográficas se incrementaron en un 100% entre 2001 y 2005, en un 24% entre 2005 y 2009, y un 147% en el periodo completo de 2001 a 2009.

El OCT tiende a ser más sensible al principio del glaucoma,  y los campos visuales más aún en las etapas posteriores de glaucoma", dijo el Dr. Huang. "Pero ambos son valiosos. Cuanto más progresa el paciente, los dos convergen más. "

A menudo se ve un cambio en el OCT antes de que ocurra un defecto en el campo visual.

Los intereses actuales en investigación consideran de mayor valor los cambios en la capa de fibras nerviosas que se producen en algún momento,  antes de que el cambio en el campo visual - tal vez dos años o más.

"Cuando uno ve los cambios que se producen de forma asincrónica, lo que realmente estamos viendo es un efecto de daño por glaucoma antes de que se encuentre en estos sectores afectados. "Esto no es discutible pero hay controversia porque no sabemos a ciencia cierta que uno necesariamente refleja al otro ".

Cuando Schuman decide si un paciente tiene glaucoma o no, considera la región del defecto. Un patrón superior o inferior temporal sugiere glaucoma. Si el complejo de células ganglionares es anormal en una forma que coincide con la capa de fibras nerviosas, es una correspondencia interna que sugiere que la anomalía es real, incluso si no hay un defecto en el campo visual. Esto se conoce como glaucoma pre-perimétrico.

"El médico tiene que ser el más cuidadoso en el diagnóstico de los pacientes", dijo Schuman. "Si tienen otras anomalías que le hacen pensar que el paciente puede tener glaucoma – una historia clínica, tiene factores de riesgo significativos o presión intraocular elevada – se va a decidir a hacer el diagnóstico, aun en presencia de una anormalidad del OCT sin una anomalía visual en el campo ".

"Es de sentido común que hay que mirar las imágenes del OCT que describen las fronteras interiores y exteriores de la capa de fibras nerviosas", dijo Huang.

Donald L. Budenz, MD, de la University of North Carolina en Chapel Hill, dijo que en algunos casos, una señal débil podría producir resultados falsos positivos.

"Siempre animo a los médicos a obtener al menos tres escáneres de OCT al hacer este tipo de análisis, para que puedan tomar en cuenta las pequeñas variaciones que pueden llevar a un diagnóstico erróneo". Si un médico ve cambios que se corresponden entre el examen del campo visual y el OCT, entonces es probable que el cambio sea real.

Huang dijo que la PIO elevada puede afectar a la medida de la capa de fibras nerviosas . "Es una respuesta elástica”  "Si la capa de fibras nerviosas de una persona se ve más delgada que hace un año, pero su presión es de 4 mm Hg más alta, es posible que sea muy impotante tener esto en cuenta."

Budenz expuso la importancia de la variabilidad en una reunión conjunta de la Sociedad Americana de Glaucoma y la FDA: Cuanto menor sea la variabilidad, menor es la probabilidad de progresión en el glaucoma. Es importante saber test-retest, las tasas de variabilidad para diferentes máquinas de OCT.

"Ahora somos capaces de mirar a la capa de fibras nerviosas como un mapa sobre un área más amplia", dijo Huang. "A medida que el análisis mejore, habrá una mejora en la precisión del diagnóstico y en la capacidad de seguimiento de los cambios pequeños a largo plazo."

Este año, Huang terminará el Advanced Imaging para Glaucoma Study, el cual es patrocinado por el Instituto Nacional del Ojo. Se espera publicar los resultados para la asignación del complejo de células ganglionares, lo que puede ayudar a detectar antes más casos de glaucoma.

Además, Huang tiene ventaja  pues parte con maquinas con velocidades de escaneo más rápidas para observar el flujo sanguíneo en la cabeza del nervio óptico, y la angiografía para observar el flujo sanguíneo total de la retina con el OCT Doppler. Él ha encontrado que estas mediciones de la perfusión se correlacionan mejor con la función de campo visual que con el espesor de la capa de fibras nerviosas . Así, la nueva tecnología del OCT funcional tiene el potencial de mejorar aún más el diagnóstico del glaucoma y su seguimiento.