EN NUESTRA LARGA EXPERIENCIA, ...

Recomendaciones sobre infecciones por staphylococcus aureus resistente a meticilina

El Staphylococcus aureus se encuentra normalmente en la nariz y en la piel de las personas. 

Aproximadamente 20% de la población son portadores de S aureus. Dicha bacteria es una de las principales causas de infección intrahospitalaria, ya que provoca infecciones en heridas postquirúrgicas, como por ejemplo la cirugía de cataratas. La penicilina fue el primer tipo de antibiótico utilizado contra un amplio espectro de bacterias, incluyendo S. aureus. Sin embargo, debido a mutaciones bacterianas, la resistencia a este tipo de antibióticos por parte de organismos productores de beta lactamasa, incluyendo muchas bacterias gram-positivas como el S aureus los ha hecho ineficaces. Se desarrollaron penicilinas para tratar S aureus resistente a penicilina (meticilina, oxacilina, cloxacilina y flucloxacilina). Dos años después de su desarrollo en 1959, se reportó el primer caso de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), aunque en 1990 hubo una explosión de MRSA en hospitales, donde hoy ya es endémico.

Los cambios necesarios en la práctica oftalmológica ante la creciente resistencia bacteriana en la población serían los siguientes. En primer lugar, los empleados de la salud, incluso en consultorios externos, deben evitar microorganismos en sus manos, higienizándolas con antisépticos, entre pacientes. Las superficies e instrumentos en contacto con los ojos deben ser desinfectados regularmente. Se debe tener especial recaudo con los pacientes que presentan factores de riesgo asociados a infecciones hospitalarias o en centros de salud, incluso quienes deben someterse a reiteradas inyecciones intravítreas.

En caso de sospecha de infección por estafilococo, no es conveniente utilizar antibióticos beta lactámicos. No es necesario recurrir a vancomicina ya que la mayoría de las cepas de MRSA son susceptibles a otros antibióticos como bacitracina, besifloxacina, tetraciclina, trimetoprima y aminoglucosidos. El régimen de prescripción debe ser adecuado tanto en la dosis como en la duración, ya que de lo contrario puede desarrollarse resistencia. Se deben tomar medidas para evitar la aparición de nuevas cepas resistentes respetando las pautas que desaconsejan el uso profiláctico rutinario de vancomicina en el ámbito hospitalario y otros centros de salud como centros de cirugía ambulatoria.

Lo más recomendado en la literatura para prevenir endoftalmitis después de cirugía intraocular es la desinfección prequirúrgica de la superficie ocular con povidona iodada. La aplicación de antibióticos de amplio espectro postoperatorios es muy común,  pero su eficacia no está tan clara y su uso prolongado favorecería el desarrollo de resistencia. En la actualidad lo que tiene mayor eficacia probada como profilaxis de antibióticos en la cirugía de cataratas es la aplicación intracameral el finalizar la cirugía. Algunos investigadores recomiendan evitar procedimientos bilaterales en pacientes colonizados con MRSA y que trabajan en ámbitos de la salud, además de  usar fluoroquinolonas de cuarta generación, besifloxacina o bacitracina como profilaxis operatoria, dependiendo de las variantes regionales en los patrones de resistencia bacteriana.

Los nuevos antibióticos presentan buena actividad contra organismos gram-positivos (ketolidos y oxazolidinonas), como así también las nuevas versiones de viejos compuestos como estreptograminas, aminoglucosidos. Las fluoroquinolonas más recientes, como besifloxacino, han mostrado excelente actividad contra MRSA. Sin embargo, se han informado casos de resistencia aún en los antibióticos más nuevos como linezolida.

En virtud de la creciente resistencia microbiana en todo el mundo, tal vez sea necesario volver a agentes alternativos para tratar las infecciones, que se utilizaban antes de descubrirse los antibióticos. La conjuntivitis por MRSA ha sido tratada con cloruro de benzalkonio. La lisostafina ha probado ser efectiva en el tratamiento de queratitis y endoftalmitis por MRSA. Otra enzima potencialmente útil es Las A proteasa que tiene resultados comparables a vancomicina en queratitis por MRSA, y llega a ser más efectiva cuando el tratamiento se empieza tarde. Finalmente, se está evaluando experimentalmente una vacuna contra S. aureus.

La resistencia antimicrobiana a la penicilina, meticilina y vancomicina es la inevitable consecuencia de la exposición a antibióticos. La prevención es tan importante como la necesidad de nuevos tratamientos.

Para el tratamiento de infecciones por MRSA, incluyendo blefaritis, conjuntivitis y queratitis, los oftalmólogos deben considerar trimetoprima, gentamicina, bacitracina, besifloxacino, imipenem y vancomicina con el asesoramiento de laboratorios microbiológicos locales. Para la profilaxis de portadores, se aconseja la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas. Se recomienda optimizar la salud en general, mantener la higiene periocular o estabilizar problemas inflamatorios como patologías de la superficie ocular y el uso de antibióticos tópicos efectivos junto con antisepsia tópica. Ha sido comprobada la eficacia de antibióticos intracamerales al finalizar la cirugía de cataratas. Cefuroxima no es efectivo contra MRSA, existen algunas pruebas de que vancomicina y moxifloxacino podrían ser eficaces en las dosis y regímenes recomendados. Es fundamental el consentimiento informado en estos casos.

Se ha expandido la incidencia geográfica de infecciones MRSA en todo el mundo. Por lo tanto, en caso de infecciones que no responden, considerar la posibilidad de MRSA y estar informado acerca de los porcentajes locales. 

El S aureus resistente a meticilina es uno de los patógenos más rebeldes que últimamente los oftalmólogos deben enfrentarse en las infecciones oculares. Con las nuevas normas e investigaciones acerca de los pacientes en riesgo, debería poder evitarse la posibilidad de infección. 

Hacer un cultivo previo en las blefaritis escamosas, y en aquellos caso sospechosos es indudablemente  la primera medida; y conforme tengamos el resultado, actuar. En nuestra larga experiencia, el uso de vancomicina es eficaz en casi el 90% de los casos seleccionados.