TEST ISHIHARA y diabetes

La prueba de la visión del color puede ayudar a detectar pacientes con edema macular diabético

El espesor foveal en pacientes con diabetes mellitus, medido con tomografía láser se correlacionó con las puntuaciones de error en  la visión de color , que pueden ayudar a detectar el edema macular diabético .

Setenta y tres ojos de 73 pacientes con diabetes mellitus se analizaron mediante la prueba de la visión del color, en la Universidad Nacional de Seúl,  y mediante la tomografía de coherencia óptica Zeiss Stratus .

Los investigadores detectaron  el edema mediante la prueba de la visión del color comparando la  anormalidad en el color ( test de Ishihara y el test de Rorschach) con el grosor macular o volumen medido por el OCT.

El número de errores totales obtenidos por la prueba de la visión del color para cada cuadrante de color incluyendo amarillos, verdes , azules y rojos se incrementaron con el espesor foveal (P < 0,05 ) .

" La Universidad Nacional de Seúl  aporta dicha prueba de la visión de los colores como test útil para detectar y monitorizar la progresión del edema macular diabético”. Lo estudiaremos.

CATARATA Y ANTIOXIDANTES

Los antioxidantes en la dieta están vinculados a la aparición de catarata.

Las mujeres que consumen alimentos ricos en antioxidantes pueden tener un menor riesgo de cataratas a medida que envejecen , según un nuevo análisis en Suecia.

" El daño oxidativo del cristalino del ojo causado por los radicales libres se ha sugerido que es crucial en el desarrollo de cataratas ", dijo Susanne Rautiainen del Instituto de Medicina Ambiental del Instituto Karolinska .

Su equipo analizó las dietas de más de 30.000 mujeres de mediana edad y de edad avanzada , y encontraron que aquellos con la mayor ingesta total de antioxidantes tenían aproximadamente un riesgo 13 % menor de desarrollar cataratas que las mujeres que consumían menos.

"Los estudios anteriores se han centrado en los antioxidantes individuales obtenidos de la dieta o de suplementos y han reportado resultados inconsistentes ", dijo Rautiainen .

En lugar de mirar a los antioxidantes individuales , como las vitaminas C y E y los flavonoides de la planta como el licopeno , los investigadores utilizaron una medida de los valores de antioxidantes totales en los alimentos , que tiene en cuenta la forma en que se asimilan en conjunto.

Para el estudio, se observaron más de 30.000 mujeres suecas más de 49 años durante 7 años en busca de signos de desarrollo de cataratas , y se les dio un cuestionario dietético.

Los alimentos ricos en antioxidantes son el café , el té , las naranjas , los cereales integrales y el vino tinto; todos aquellos que tengan carotenoides y flavonoides, así como lipoico y ginkgo biloba . Basado en el consumo total de antioxidantes , los investigadores dividieron a las mujeres en quintiles . Entre los que consumieron la mayor cantidad de antioxidantes , se registraron 745 casos de cataratas , en comparación con 953 casos entre las mujeres con el consumo más bajo de antioxidantes .

William Christen del Hospital Brigham y de Mujeres y la Escuela Médica de Harvard en Boston,  dijo que los resultados están en línea con la investigación de los antioxidantes que sugieren que pueden ayudar a proteger contra las cataratas , pero el estudio tiene limitaciones , advirtió .

" Las mujeres participantes simplemente informaron sobre un cuestionario en la elección de alimentos que tomaron durante el año pasado ", dijo Christen . "Como es un estudio de observación , siempre existe la preocupación de que las mujeres que optan por una alimentación más saludable también pueden diferir en otros aspectos importantes, como el peso corporal, el hábito de fumar , los aspectos de la dieta que no sean los antioxidantes , que pueden estar más directamente relacionada con el riesgo de cataratas. "

" Los resultados de numerosos estudios observacionales han sugerido un posible papel beneficioso de la ingesta de antioxidantes   en una serie de trastornos relacionados con la edad ", dijo Christen .

Es un buen complemento, pero hay otros factores que influyen.

CAPSULOTOMIAS

Hacer capsulotomías láser más grandes.

" Las capsulotomías láser pueden ser perfectamente hechas , exactas en cuanto a su concentración , y precisas en términos de su circularidad , según " Mark Packer , MD, de la Universidad de Salud y Ciencia de Oregon, en una sesión " en la reunión Hawaiian Eye 2014 . "

La mayoría de los cirujanos están haciendo sus capsulotomías láser con 4,7 mm y 4,9 mm de diámetro con el fin de obtener la superposición de 360 º . Y cuando la capsulotomía es más pequeña , puede ser más propenso al lagrimeo , ya que cualquier fuerza que se aplica se distribuye sobre un área más pequeña . Una capsulotomía más grande, distribuye la fuerza sobre un área mayor , y será , por lo tanto , más fuerte .

Según Packer , el diámetro ideal para una capsulotomía está en 5.25 mm .

"Creo que ahí es donde debemos hacer nuestras capsulotomías láser " . "No, en 4,7 mm y 4,9 mm en las que estos estudios están demostrando que estamos recibiendo más molestias, pero más allá, hacia las cinco y cuarto. "

" Si se piensa en ello , los cirujanos están utilizando el centro de la pupila como el centro de su capsulotomía láser, y usted debe saber que hay que descentrarla inferonasalmente . Por lo que si usted utiliza el centro de la pupila y lo pones a las cinco y cuarto , el borde de la capsulotomía se sale del borde de la óptica de la lente , por lo general inferonasal ".

" Pero hay una manera de evitar eso, que es no centrarla en el centro de la pupila , centrarla en el eje óptico , que está más cerca del centro de la cápsula del cristalino " . " O bien, puede centrarla en el vértice de la lente , que estas máquinas pueden encontrar porque están midiendo la curvatura de la superficie de la lente en su sistema de imágenes . De esa manera , usted puede centrar la capsulotomía  en el centro de la lente , no el centro de la pupila " .

EN BREVE, para el glaucoma

Nueva combinación  para el Glaucoma

Los resultados de un estudio en fase III, aleatorizado,  prueba la combinación de Brinzolamide 1 % + brimonidina 0,2 % versus Brinzolamida ( Azopt) o brimonidina ( Alphagan ) en monoterapia, para el glaucoma o hipertensión ocular

El primer medicamento antihipertensivo en combinación fija para el glaucoma sin un betabloqueante fue hecho disponible recientemente . La brinzolamida 1 % y brimonidina 0,2 % en combinación fija ( BBFC ) es hecho por Alcon . En comparación con los medicamentos de combinación anteriores , se puede administrar 3 veces al día .

Se realizó un estudio multicéntrico , aleatorizado a doble ciego , con una extensión de seguridad de 3 meses para comparar la eficacia de la combinación vs cada medicamento individualmente. Los pacientes fueron asignados al azar en una relación 1:1:1, a recibir el tratamiento con BBFC , la brinzolamida 1 % , o brimonidina 0,2 % después de un período de lavado que era dependiente de la medicación utilizada previamente . A los pacientes se les administraron los medicamentos del estudio 3 veces al día durante 6 meses.

Se utilizaron las mediciones de la presión intraocular (PIO ) para evaluar la eficacia a las 2 semanas , 6 semanas, 3 meses y 6 meses . En cada visita , los investigadores evaluaron la PIO en ambos ojos a las 8:00 am , 10:00 am , 15:00 y 17:00 . Las evaluaciones de seguridad fueron los eventos adversos , la agudeza visual corregida , una biomicroscopia con lámpara de hendidura , paquimetría , perimetría , parámetros del fondo de ojo , y los parámetros cardíacos.

Un total de 690 pacientes fueron incluidos . La inclusión requería un tratamiento previo de la PIO de 24 a 36 mm Hg en la primera visita y una PIO de al menos 21 mm Hg en la segunda visita . Los pacientes se dosificaron ambos ojos con los medicamentos del estudio a horas fijas (± 30 minutos) de las 8:00 AM, 15:00 y 22:00 durante 6 meses.

Los valores medios de PIO a los 6 meses fueron similares a los de 3 meses para cada grupo de tratamiento . El porcentaje de disminución de la PIO a los 6 meses en comparación con el valor inicial varió de 20 % a 30,7 % para el BBFC , el 16,4 - 22 % para la brinzolamida , y el 12,4 -24,8 % para la brimonidina . La reducciones de la PIO desde el inicio hasta 6 meses iban de 4,9 a 8 mm Hg para la BBFC , 4.1 a 5.8 mm Hg para la brinzolamida , y de 3 a 6,3 mm Hg para la brimonidina .

No hay riesgos nuevos o mayores con el uso de la BBFC en relación con cualquiera de las monoterapias .

En conclusión , el perfil de seguridad de BBFC es similar a la de sus componentes individuales , y su actividad de disminución de la PIO es superior a cualquiera de las monoterapias:  brinzolamida 1 % o brimonidina 0,2 % .

NOVEDADES EN CIRUGIA CATARATA

Las técnicas de infusión a presión dominan las innovaciones en la gestión de fluidos en la facoemulsificación de catarata.

Los continuos avances en la tecnología de la facoemulsificación se han diseñado para garantizar la eliminación segura, rápida y completa de las cataratas con un mínimo trauma a la cámara anterior.

En la facoemulsificación , la energía ultrasónica , el vacío y los fluidos trabajan en un delicado equilibrio para romper y extraer el cristalino enfermo. La infusión de los fluidos para mantener la PIO y la profundidad de la cámara anterior, son esenciales .

" La clave para una segura y eficiente operación de cataratas es lograr el equilibrio en los fluidos de faco " según Uday Devgan , MD.  Nuestro objetivo es equilibrar el flujo de entrada de fluido , que viene de la botella de solución salina balanceada , con la salida , a partir de la aspiración en la punta del faco , así como las fugas por las incisiones . "

La importancia de los fluidos crece a medida que los cirujanos realizan más aspiraciones de faco en la asistencia de las cataratas más suaves , de acuerdo con Richard L. Lindstrom , MD.

"Los pacientes vienen con 60 años en lugar de 70-75, y sus objetivos son más estéticos a veces ", dijo Lindstrom . "Ahora contamos con el láser de femtosegundo que muchos de nosotros estamos utilizando para “suavizar” aún más el núcleo. Con el uso de la aspiración asistida por ultrasonido , la fluídica se hacen aún más importante. "

Las plataformas Faco utilizan dos tipos de infusión : infusión pasiva , en la que la gravedad hace que el Ringer caiga de una botella elevada, e infusión activa o forzada , que no dependen de la gravedad. La infusión activa es impulsada por gas inyectado dentro de la botella o bombeo mecánico .

Una de las ventajas de la infusión por bombeo mecánico es que la PIO se mantiene sin grandes fluctuaciones , según Richard B. Packard , MD .

Devgan dijo que la mayoría de las máquinas de faco se basan en la gravedad. Así que para la mayoría de los cirujanos , la infusión pasiva es el estándar de oro . Sin embargo , como el tamaño de la incisión ha disminuido , los cirujanos han experimentado una falta de líquido en la entrada al ojo , lo que puede causar sobretensiones y dar lugar a adelgazamiento o colapso de la cámara anterior , dando como resultado complicaciones tales como la pérdida de células endoteliales y la posterior ruptura capsular .

Para evitar esto , la infusión de gas forzado fue desarrollado a finales de 1990 .

Amar Agarwal , MD, fue uno de los primeros en usar la infusión de gas forzado." Lo voy a utilizar en todos mios, si estoy haciendo la cirugía coaxial o bimanual ", dijo Agarwal . "Espero que los cirujanos para utilizar esta infusión a presión para todos sus casos. "

El sistema faco Centurion (Alcon ) , puso en marcha en la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva, unas reuniones en Amsterdam, Países Bajos, hace unos meses, y cuenta ya con fluídica activa y opera con un principio diferente . En lugar de aire forzado en la botella de infusión , usa una bolsa de solución salina balanceada que se aprieta o se relaja por unas “paletas”  controladas por un microprocesador .

La infusión de gas forzado se vuelve obsoleta con el advenimiento del Centurión , de acuerdo con Richard B. Packard , MD .

" Todo la infusión de gas forzado hace “empujar” el gas en la botella para aumentar con eficacia el flujo a través del chopper de la  irrigación ", dijo Packard. La razón original para el desarrollo de la infusión de gas - forzada es porque con la gravedad normal, no había suficiente flujo en el ojo para mantener la cámara anterior estable de modo que se puede utilizar de vacío normal y aspiración ajustadas . "Con el centurión , no tiene que preocuparse por ello. "

AGENTES BIOLOGICOS Y UVEITIS

Los anti- TNF son agentes recomendados para la enfermedad ocular

El factor alfa de necrosis tumoral (TNF - α ), y los agentes biológicos infliximab y adalimumab son tratamientos eficaces para las enfermedades inflamatorias oculares graves , de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Uveítis publicadas en diciembre pasado.

Gracia Levy -Clark , MD , del Instituto Láser, Tarpon Springs, Florida, y  Vistakon Pharmaceuticals, Jacksonville , Florida,   realizó una revisión sistemática de los estudios publicados y luego hizo las recomendaciones sobre la base de la clasificación de estos estudios . Los investigadores constituyeron un subcomité del comité ejecutivo de la Sociedad Americana de uveítis .

Los investigadores revisaron cerca de 400 estudios de los últimos 15 años , que abarcaban  los 5 anti-TNF -agentes biológicos- aprobados por la FDA de EE.UU. : etanercept , infliximab , adalimumab , golimumab y certolizumab . Los 5 están aprobados para el tratamiento de trastornos autoinmunes , incluyendo la artritis reumatoide , pero no para las enfermedades oculares . El golimumab y certolizumab , sin embargo , no han estado en uso clínico el tiempo suficiente para evaluar su eficacia , por lo que las recomendaciones se centraron en los otros 3 agentes ​​.

Los investigadores encontraron una "preponderancia en la literatura publicada " que documenta el uso de infliximab para el tratamiento de la uveítis , pero pocos estudios frente a la comparativa de eficacia entre infliximab y adalimumab , o que el agente debe utilizarse como tratamiento primario. Ellos encontraron, sin embargo, que los datos publicados sugieren que etanercept tiene menor eficacia contra algunas formas de uveítis que los otros 2 agentes .

" Tal vez el hallazgo más inesperado fue el consenso en la evidencia de que no todos los fármacos de esta clase parecen igualmente eficaces en el tratamiento de la uveítis".  Russell N. Van Gelder , MD , PhD, autor principal y director de la Universidad de Washington Medicina Eye Institute en Seattle, escribió en un correo electrónico a Medscape Medical News . "En particular , el etanercept no parece tan eficaz en algunas condiciones de uveítis como adalimumab o infliximab. "

Los investigadores hicieron 5 recomendaciones para el tratamiento de trastornos inflamatorios con manifestaciones clínicas incluyendo , pero no limitados a la uveítis .

_Considere la posibilidad de infliximab o adalimumab temprano en el manejo de los pacientes con manifestaciones oculares que amenazan la visión por la enfermedad de Behçet , una enfermedad multisistémica. ( Recomendación fuerte )

_Considere la posibilidad de infliximab o adalimumab como tratamiento de segunda línea para los niños con uveítis secundaria a artritis idiopática juvenil (AIJ ), cuando la terapia con metotrexato no es eficaz o no se tolera . Si se tolera, la terapia con metotrexato se puede combinar con infliximab . ( Recomendación fuerte )

_Considere la posibilidad de infliximab o adalimumab "potencialmente" como terapia de segunda línea para los pacientes con la visión amenazada por uveítis crónica por espondiloartropatía seronegativa . ( Recomendación fuerte )

_Considere la posibilidad de infliximab o adalimumab en pacientes con enfermedad  corticosteroide dependiente con visión reducida, cuya terapia de primera línea haya fallado. (Recomendación discrecional )

_Considere el infliximab o adalimumab antes que etanercept para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria ocular. Considere la posibilidad de cambiar a los pacientes que toman actualmente etanercept por infliximab o adalimumab. ( Recomendación fuerte )

"Este fue un proceso largo , teniendo más de 2 años de principio a fin ", señaló el Dr. Van Gelder . "El campo se está moviendo rápidamente , y cada vez que lo hemos revisado , hay más estudios importantes que añadir a esta revisión. "

Y añadió: "El reto al que nos enfrentamos es que estamos evaluando el uso de una clase de medicamentos para un conjunto de enfermedades poco comunes. Hay una escasez de ensayos controlados aleatorios. Como tal , tuvimos que recomendar lo basado en la evidencia primaria menos rigurosa " .

La Sociedad Oftalmológica de Alemania y la Liga Europea contra el reumatismo han hecho recomendaciones similares con anterioridad, pero esta es la primera serie de las recomendaciones para los Estados Unidos .

Los médicos ya utilizan estos agentes biológicos fuera de indicación para el tratamiento de la uveítis. "Estos son medicamentos costosos , y las compañías citan la falta de evidencia para su uso. Esperamos que estas directrices , junto con la extensa revisión de la literatura en que se basan , ayudará a los médicos en su búsqueda para proporcionar medicamentos óptimos para sus pacientes "

"Creo que los datos reflejan más o menos mi experiencia", Wendy M. Smith , MD , profesor asistente de oftalmología y un experto de la uveítis en la Clínica Mayo en Rochester , Minnesota . "Yo trabajo con los reumatólogos para prescribir estos medicamentos para mis pacientes. Espero que sea más fácil conseguir estos medicamentos aprobados por las compañías de seguros . "

Las condiciones que se manifiestan como uveítis distinta de las de las recomendaciones son muy raras y aún se carece de datos sobre las causas y tratamientos .

Sin embargo , sobre todo para la enfermedad de Behçet y AJ idiopatica , las recomendaciones son " probablemente mover con más celeridad a la gente hacia el uso de estos medicamentos . En particular , en la AJI , para que los médicos opten antes y más  rápidamente por los inhibidores del TNF. Este es un muy buen punto de partida , y es un gran papel que resume la literatura existente y también nos enseña que todavía tenemos que trabajar más . "

FENOFIBRATO y diabetes

Aprobación mundial de fenofibrato para la retinopatía diabética

La primera aprobación de fenofibrato ( Lipidil , Abbott) para una nueva indicación - para disminuir la progresión de la retinopatía diabética existente en las personas con diabetes tipo 2 - fue concedido en Australia hace unas semanas.

El fenofibrato se ha conocido como un agente reductor del colesterol en la última década . " Pero descubrimos que el fenofibrato tenían un efecto beneficioso importante en la enfermedad ocular", explicó Anthony Keech , MD , profesor de medicina , cardiología y epidemiología de la Universidad de Sydney .

El Dr. Keech ha llevado gran parte de la investigación sobre el uso de fenofibrato en la retinopatía diabética , y se hizo hincapié en la importancia de tratar a tiempo, antes de que la condición empeora hasta el punto de necesitar la cirugía láser. " La cirugía con láser es muy eficaz en la prevención de hemorragias retinianas ya que destruye la retina tratada ( “quemar para curar”). El tratamiento temprano ayuda a prevenir la necesidad de inyecciones intraoculares de anticuerpos anti- factor de crecimiento vascular endotelial VEGF , otros fármacos, y los riesgos asociados".

La retinopatía diabética es la causa más común de pérdida de visión en los adultos en edad de trabajar . "Es una de las complicaciones más temidas de la diabetes;  más del 50 % de las personas con diabetes tipo 2 tienen retinopatía después de 10 años de la enfermedad ", agregó el Dr. Keech .

Sin un tratamiento eficaz , el 10% de los pacientes tienen deficiencia visual grave después de 15 años de diabetes y no será capaz de leer o conducir un coche, y alrededor de 2 % será legalmente ciego.

La aprobación por parte de la Asociación de Productos Terapéuticos de Australia se basa en los datos generados por el Dr. Keech y colegas. Se estudiaron los efectos de fenofibrato sobre la enfermedad cardíaca en 10.000 pacientes con diabetes tipo 2 durante un período de 8 años , y también se evaluó su efecto sobre la posible retinopatía .

El Dr. Keech dirigió el estudio “Fenofibrato y el descenso de daño en la diabetes (FIELD ), realizado en Australia , Finlandia y Nueva Zelanda. Los investigadores informaron de una reducción global del 37 % en la necesidad de cirugía con láser para evitar la pérdida de visión en 9.795 pacientes con diabetes tipo 2, tratados con fenofibrato  .

" También informó de un significativo enlentecimiento en la progresión de la enfermedad vascular de la retina en un 79 %, y apoyó su uso como tratamiento precoz de la retinopatía diabética , mejorando 2 lineas AVCC.

Un estudio más reciente – el ensayo para controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes ( ACCORD ), detalla los efectos beneficiosos del fenofibrato sobre la retinopatía diabética ( N Engl J Med 2010 ; 363:233-244 . ) . Los resultados mostraron una reducción del 40 %  en la progresión de la retinopatía con fenofibrato. Esto proporcionó 2 grandes ensayos con resultados reproducibles para apoyar la nueva indicación .

ACCORD investigó si el control intensivo de la glucemia , la terapia de combinación para la dislipidemia y el control intensivo de la presión arterial podrían limitar la progresión de la retinopatía diabética en pacientes con diabetes tipo 2 .

Un total de 10.251 participantes con diabetes tipo 2 recibieron o bien un tratamiento intensivo o estándar para la glucemia ( nivel de hemoglobina glucosilada diana , < 6,0 % vs 7,0 % a 7,9 %) , la dislipemia ( fenofibrato 160 mg / día más simvastatina vs placebo más simvastatina) , o para el control de la presión arterial sistólica (  < 120 mm de Hg ) . Un subgrupo de 2.856 participantes se evaluó para los efectos de estas intervenciones sobre la progresión de la retinopatía diabética en 4 años .

El riesgo de progresión de la retinopatía diabética fue menor con la terapia intensiva que con el tratamiento estándar a los 4 años de la glucemia ( 7,3 % vs 10,4 %, p = 0,003 ) y la dislipemia ( 6,5 % vs 10,2 %, p = 0,006 ), pero no para el control de la presión arterial ( 10,4 % vs 8,8 %, p = 0,29 ) .

El Dr. Keech explicó que las estatinas no parecen ofrecer el beneficio observado con el fenofibrato en el CARDS . Ese estudio no demostró una reducción significativa en la progresión de la retinopatía diabética o la necesidad de cirugía láser. "Hasta donde sabemos, este beneficio es específico del fenofibrato. Otros fibratos no se han probado en grandes números , pero tienen más problemas cuando se coprescriben con estatinas , por lo que dicha información sería menos relevante "ó .

El fenofibrato es el único fibrato recomendado por la Agencia Europea de Medicamentos y FDA,  se prescribe con estatinas debido a su seguridad en combinación .

Ayuda que " el fenofibrato es una droga relativamente barata con un muy buen perfil de seguridad que se ha utilizado para otras indicaciones durante décadas ", dijo Mark Gillies, MD, del departamento de oftalmología clínica y la salud ocular en la Universidad de Sydney. " Por otra parte, el número necesario a tratar son, en muchos casos , mucho menos que los de las terapias de uso común como las estatinas o antihipertensivos . "

El Dr. Keech y sus compañeros informaron recientemente los principales mecanismos por los cuales el fenofibrato parece proteger contra la enfermedad de la retina ( Diabetes. 2013 ; 62:3968-3975 ) .