LUCES y destellos

La retina, que se encuentra dentro de la parte interna y trasera del ojo, responde a la luz que ingresa al ojo y, por lo tanto, desempeña un papel fundamental para la vista. Los cambios en la retina pueden provocar destellos de luz en cualquier tipo de visión, a pesar de que suele ser la visión lateral. En algunos casos, esto suele ser el resultado de enfermedades que afectan la vista, mientras que en otras ocasiones no tiene un efecto a largo plazo sobre los ojos. Por ello, la persona debe buscar atención médica en caso de experimentar destellos persistentes en la esquina externa del ojo.

Los síntomas y posibles afecciones relacionados con los ojos que se listan en esta sección son únicamente para referencia general, y no contienen todos los síntomas de la visión o posibles condiciones o enfermedades relacionadas. Si usted tiene cualquier síntoma inusual relacionado con la visión, consulte a su oftalmólogo.

Es importante recordar que muchas personas no saben que tienen enfermedades de los ojos, ya que a menudo no hay señales ni síntomas de advertencia, o se asume que la mala visión es parte del proceso natural de envejecimiento. La detección temprana y el tratamiento de los problemas de los ojos son la mejor manera de mantener una visión sana a lo largo de su vida. En muchos casos, la ceguera y la pérdida de la visión pueden prevenirse.

La Academia recomienda a los adultos que no presentan señales o factores de riesgo de tener una enfermedad de los ojos hacerse un examen general de la visión a los 40 años de edad. En personas de cualquier edad con síntomas o en riesgo de desarrollar enfermedades de los ojos, la Academia recomienda que vean a su oftalmólogo para determinar la frecuencia de sus ojos deben ser examinados.

La cámara trasera del ojo contiene una sustancia gelatinosa denominada fluido vítreo que ayuda a mantener la forma del ojo. Las pequeñas fibras unen al vítreo con la retina y, con la edad, el vítreo puede achicarse y separarse de la retina, conforme al "National Eye Institute" (Instituto Nacional del Ojo de Estados Unidos). Estos desprendimientos vítreos no suelen ser una amenaza para la vista o salud del ojo, pero pueden conllevar a destellos de luz en la vista, especialmente en la esquina externa.

Las personas que sufren de desprendimientos vítreos también pueden observar partículas flotantes en la visión. Para muchas personas, los destellos desaparecerán y no sufrirán de problemas futuros debido al desprendimiento del vítreo. En otros casos, sin embargo, este desprendimiento puede provocar un agujero en la retina y conllevar a cambios en la vista y a tener más partículas flotantes. Las personas que sufren de estos síntomas deberán consultar con un oftalmólogo dado que el desprendimiento puede requerir una reparación quirúrgica para evitar daños a la vista.

Atentos a que sean el origen de un desprendimiento de retina, aunque no es lo frecuente. Con frecuencia momentos y situaciones de estrés vascular son el origen.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

MEMBRANAS NEOVASCULARES

Quiero rescatar algunas degeneraciones maculares húmedas.

Todas ellas precisaron inyecciones intravitreas, y están controladas.

Cuando el diagnóstico está claro con la OCT, y en buenas manos, no debéis tener ningún miedo a una intravitrea.  Otro tema es errar en el diagnóstico.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

OCT y GLAUCOMA

Os adjunto algunas OCT de la capa de fibras nerviosas del nervio óptico.

Algunas hablan por sí solas, y otras nos ayudan a discernir si hay enfermedad o no.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

LASIK sin glaucoma

Consideraciones para la cirugía refractiva en el paciente con glaucoma

A propósito de la revisión dada la popularidad de la cirugía keratorefractiva y el envejecimiento de los pacientes que han sido sometidos a estos procedimientos, existe una creciente necesidad de protocolos de administración actualizados. Esto es particularmente relevante para pacientes con enfermedades crónicas progresivas como el glaucoma, debido a la variedad de diagnósticos relacionados y desafíos de manejo inherentes a estas enfermedades.

Aquí, revisaremos la literatura actual para proporcionar una actualización sobre el manejo de pacientes con glaucoma que están experimentando o han tenido cirugía refractiva ablativa con láser. Se discutirán las pruebas preoperatorias y las consideraciones de elegibilidad, los factores intraoperatorios y la observación y seguimiento postoperatorio.

El aumento intraoperatorio de la presión intraocular (PIO) durante la creación de colgajos se asocia con un bajo riesgo de complicaciones agudas y, además, no parece tener efectos significativos a largo plazo.

Las tecnologías modernas han mejorado nuestra capacidad para determinar la PIO exacta después de la cirugía refractiva a pesar de los cambios postoperatorios en la arquitectura corneal. Además, los avances en la formación de imágenes estructurales permiten la detección precoz del daño sutil incluso del nervio glaucomatoso.

Aunque el glaucoma sigue siendo una contraindicación relativa a la cirugía refractiva, es un procedimiento seguro para muchos pacientes con un adecuado manejo y seguimiento perioperatorio. Los avances en las modalidades diagnósticas han permitido la detección temprana de la enfermedad glaucomatosa, y la posterior intervención previa cuando sea apropiada. Los algoritmos de diagnóstico estandarizados y la evaluación perioperatoria rigurosa son fundamentales para el manejo seguro de los pacientes con glaucoma sometidos a cirugía refractaria de la córnea.

Con la mejora de las técnicas quirúrgicas refractivas en las últimas décadas, ha habido un aumento dramático en el número de personas sometidas a procedimientos de láser corneal en todo el mundo. En 2010, aproximadamente 80 000 pacientes en los Estados Unidos se sometieron a procedimientos de refracción láser corneal, incluyendo queratectomía fotorrefractiva (PRK), queratomielusis láser in situ (LASIK) y láser keratomileusis epitelial in situ (LASEK).

A pesar de su creciente popularidad, la exitosa evaluación oftalmológica después de la cirugía refractiva con láser plantea algunos retos técnicos, particularmente cuando se trata de nuevo diagnóstico de glaucoma y el manejo de la enfermedad existente. Los pacientes que se someten a cirugía refractiva son con frecuencia los jóvenes miopes, que están en mayor riesgo de desarrollar no sólo primaria glaucoma de ángulo abierto, sino también adicionales glaucomas secundarios como pigmentarios  y subtipos inducidos por esteroides. Los pacientes hipermetrópicos sometidos a cirugía refractiva de la córnea están en mayor riesgo de glaucoma de cierre angular agudo.  Por estas razones, los protocolos actualizados para el diagnóstico y tratamiento del glaucoma en pacientes con antecedentes de cirugía corneal refractiva son imprescindibles para los oftalmólogos clínicos.

Los métodos tradicionales de aplanación corneal tienden a subestimar la presión intraocular (PIO) después de los procedimientos de cirugía refractiva corneal, debido a la pérdida de grosor de la córnea y los cambios biomecánicos. Esta subestimación de la PIO puede prevenir o retrasar el diagnóstico adecuado del glaucoma de nueva aparición en pacientes con antecedentes de cirugía refractiva corneal. Además, debido a que la IOP sigue siendo el único factor de riesgo modificable para el glaucoma, las mediciones no confiables de la PIO derivadas de la tonometría de aplanación de Goldmann (GAT) pueden representar un reto para la monitorización de la progresión del glaucoma y la respuesta al tratamiento en los pacientes post cirugía refractiva. Los efectos ópticos potenciales de la cirugía refractiva de la córnea sobre la adquisición del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) a través de la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la birrefringencia aún no han sido completamente aclarados y plantean nuevos desafíos para el diagnóstico y la monitorización del glaucoma después de la cirugía refractiva.

Otro problema es el potencial de daño glaucomatoso y progresión debido al procedimiento de refracción en sí.

Aunque la cirugía refractiva de la córnea es generalmente considerada como segura y bien tolerada,  sigue siendo posible que los picos transitorios grandes de la PIO durante partes del procedimiento pueden conducir a alteraciones estructurales en pacientes altamente susceptibles. Las complicaciones perioperatorias relacionadas con esteroides tópicos y otros medicamentos también deben ser tenidas en cuenta. Se necesitan estudios adicionales de los resultados a corto y largo plazo de los procedimientos de láser corneal para comprender mejor la contribución del propio procedimiento a la aparición y progresión del glaucoma.

El glaucoma sigue siendo una contraindicación relativa a la cirugía refractiva corneal, principalmente debido a problemas con una vigilancia postoperatoria precisa en lugar de complicaciones intraoperatorias. Las técnicas avanzadas en la medición de la PIO y las mejoras en la imagen estructural permitirán un mejor diagnóstico postoperatorio y el manejo de la enfermedad glaucomatosa. Se deben hacer esfuerzos para actualizar y optimizar los protocolos preoperatorios para limitar el potencial de complicaciones postoperatorias. En una encuesta de 100 cirujanos de glaucoma y 100 cirujanos refractarios corneales, 2/3 de especialistas en glaucoma y 3/4 de especialistas en córnea acordaron que ofrecerían LASIK o PRK a pacientes que eran sospechosos de glaucoma. Sin embargo, en los pacientes diagnosticados con glaucoma, el 80% de los especialistas en glaucoma recomendaría contra el procedimiento, mientras que sólo el 50% de los especialistas en córnea optaría por no operar. Una mejor comprensión de la historia natural del daño glaucomatoso en pacientes keratorefractantes puede ayudar a salvar esta división aparente. Un estudio reciente que comparó la progresión de la enfermedad en 34 pacientes con glaucoma que se sometieron a cirugía corneal con 279 pacientes con glaucoma como controles encontraron tasas iguales de progresión del glaucoma como se define por los cambios estructurales de la cabeza del nervio óptico y la pérdida funcional del campo visual. Dado el pequeño tamaño de la muestra y el tiempo de seguimiento medio corto de 2,7 años, los estudios a largo plazo están justificados para monitorear las tasas de progresión glaucomatosa y los resultados visuales en estos pacientes. La cirugía Keratorefractive ofrece una solución segura y altamente eficaz para corregir los errores de refracción, y cuando se administra adecuadamente, puede beneficiar a muchos pacientes con glaucoma.

La historia clínica y un buen preoperatorio “sin intereses” vuelven a ser esencialES. Si hay glaucoma o sospecha de él, no habrá cirugía. Si la papila y el OCT nos muestra normalidad, independientemente de la presión, puede haber cirugía.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

POVIDONA y ADENOVIRUS

Dexametasona / povidona yodada, tratamiento prometedor contra la conjuntivitis adenoviral o epidémica

Una suspensión oftálmica de dexametasona / povidona-yodo puede ser un tratamiento apropiado para la conjuntivitis adenoviral en adultos, según los investigadores en aquellos casos con importante afectación corneal.

El estudio de fase 2, multicéntrico, aleatorizado, con doble ciego, activo y controlado por vehículo, incluyó a 124 adultos aleatorizados,  con una suspensión de dexametasona 0.1% y 0,6% de povidona-iodo (PVP-I),  o con  vehículo placebo.

Después de 5 días, la resolución clínica y la erradicación adenoviral en el ojo del estudio, día 6, fueron mayores con dexametasona / PVP-I en comparación con el vehículo.

"Este estudio indicó que la dexametasona / PVP-I era segura y bien tolerada para el tratamiento de la conjuntivitis adenoviral, y tenía resultados significativamente mejores con respecto tanto a la resolución clínica y la erradicación adenoviral en comparación con el vehículo", según el coautor del estudio Abhijit Narvekar, MS, MBBS .

"Los resultados de este estudio mostraron que después de 5 días de tratamiento tópico con dexametasona / PVP-I,  la tasa de resolución clínica fue significativamente mayor en comparación con el vehículo, y una mayor tasa de erradicación adenoviral en comparación con el vehículo; se observó en tan solo como 3 días" .

Para avanzar en el desarrollo clínico de este tratamiento en investigación, se han iniciado estudios confirmatorios de fase 3.

Lo hemos usado en unos 6 casos, en el epidemia que hemos tenido en junio-julio pasados, todos ellos con importante afectación corneal.  Seguiremos informando.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

OCT previa

La cirugía de cataratas es una de las más comunes y seguras en todo el mundo. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones poco comunes como hemorragia, infección y desprendimiento de retina, las que causan pérdida de visión grave y permanente. Asimismo, puede producirse una neuropatía óptica anterior similar a la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIANA) después de cirugía de cataratas sin complicaciones, provocando deterioro visual.

En algunos casos, la pérdida de visión está presente inmediatamente después de la cirugía, en otros los síntomas se desarrollan varios días, semanas o meses después de la cirugía. Algunos autores han sugerido que el aumento de la PIO, aumento de la presión intraorbital por la anestesia retrobulbar o peribulbar, hipotensión sistémica o una combinación de todos estos factores pueden ser responsables de la forma inmediata de neuropatía postquirúrgica, aunque se desconocen los factores que provocan la forma tardía de neuropatía post quirúrgica.

Como se han realizado importantes cambios tanto en la anestesia como en la técnica quirúrgica, nos preguntamos si esto ha afectado la incidencia y prevalencia de la llamada neuropatía óptica post cirugía de cataratas.

Participaron todos los pacientes con diagnóstico de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIANA) del sistema de la Red de Ojos Wilmer entre enero 2010 y diciembre 2014. Se seleccionaron pacientes con a) antecedentes de disminución de visión unilateral aguda, 2) defecto de campo visual consistente con NOIANA, 3) defecto pupilar aferente, 4) inflamación del disco óptico y 5) sin ninguna otra etiología observada.

Se analizó la prevalencia e incidencia de neuropatía óptica post cataratas y la asociación en el tiempo entre la cirugía y comienzo de la neuropatía óptica post cirugía de cataratas.

El concepto de neuropatía óptica que tiene lugar luego de cirugía de cataratas sin complicaciones se describió por primera vez en 1946. Los estudios realizados desde entonces indicaron que los pacientes que sufrieron neuropatía óptica post cirugía de cataratas tenían un 53% de riesgo de que lo mismo ocurriera al operar el otro ojo.

Estudios posteriores con mayor cantidad de casos llegaron a la conclusión de que la neuropatía óptica post cirugía de cataratas es una forma de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica y que los pacientes que experimentaban un ataque unilateral espontaneo corrían mayor riesgo de sufrir neuropatía óptica post cirugía de cataratas en el otro ojo, cuyo desarrollo tendría graves consecuencias para un paciente de edad con poca vista ya en un ojo.

Los estudios referidos se basaron en cirugías realizadas entre 1986 y 2001. Por lo cual tratamos de determinar si con las técnicas de anestesia y cirugía actuales, especialmente el uso de anestesia tópica y técnicas de facoemulsificación más rápidas, se ha reducido el riesgo de neuropatía óptica post cirugía de catarata.

A pesar de que la recolección de datos retrospectiva debe ser interpretada cuidadosamente, observamos que no hay relación entre la cirugía de cataratas moderna y el desarrollo de NOINA. Sin embargo, la técnica utilizada para la recolección de datos puede dar lugar a errores por el uso incorrecto de códigos de diagnóstico.

Se informó que NOIANA suele presentarse con mayor frecuencia en pacientes de raza blanca no hispánicos. 94,5% del grupo con neuropatía óptica post cirugía de cataratas y 88,2% del grupo con NOIANA espontánea fueron caucásicos.  No hubo diferencias en cuanto a sexo entre ambos grupos.

Asimismo, la hiperlipidemia tuvo mayor prevalencia en los pacientes con NOIANA espontánea, sugiriendo una relación causa efecto. No hubo diferencias estadísticas significativas en la prevalencia de patologías sistémicas específicas asociadas con el desarrollo de neuropatía. 

En el presente estudio, 9,6% de los pacientes tuvieron antecedente de cirugía de cataratas durante el año posterior al desarrollo de NOIANA. De estos pacientes, ninguno desarrolló pérdida de visión postoperatoria. Asimismo, consideramos que los casos de neuropatía post cirugía de cataratas fueron más probablemente casos de NOIANA espontánea, no relacionada con la cirugía.

Los resultados del presente estudio confirman que no habría una relación causal entre la cirugía de cataratas moderna y el posterior desarrollo de NOIANA. Creemos que esta diferencia refleja los avances en los métodos en la cirugía de cataratas de los últimos años, que dejaron de ser métodos intracapsular y extracapsular con anestesia retrobulbar o peribulbar para utilizar la técnica de facoemulsificación, realizada con anestesia tópica.

En la presente serie de casos, la proporción de neuropatía óptica post cirugía de cataratas en el otro ojo de pacientes que experimentaron NOIANA previamente en un ojo estuvo por debajo del el riesgo informado por Lam et al, mientras que la NOIANA espontánea en el otro ojo de pacientes que experimentaron la patología previamente en un ojo es similar a los porcentajes informados por estudios previos.

La información obtenida indica que tanto la prevalencia como incidencia de NOIANA después de cirugía de cataratas moderna es similar a la de la población en general, sin existir asociación temporal entre la cirugía de cataratas y el desarrollo posterior de NOIANA en el ojo operado. Sin embargo, debido a los errores inherentes a la naturaleza retrospectiva del estudio, es posible que la cirugía moderna de cataratas pueda predisponer a pacientes más susceptibles a desarrollar NOIANA.

Ya era sabido, al cambiar de técnica quirúrgica desde hace 15 años; sin embargo recordamos la necesidad de una OCT de CFNR previa a la cirugía, y así lo hacemos.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

OFTALMOLOGÍA INFANTIL

El ojo vago o ambliopía es uno de los problemas oculares más frecuentes en la oftalmología infantil, si bien se trata de una condición médica que también afecta a los adultos. En este post vamos a dar un breve repaso a este déficit de agudeza visual, aludiendo a sus causas, síntomas y tratamientos, entre otros aspectos prácticos.

Con la expresión ojo vago o ambioplía nos referimos al problema visual que ocurre cuando un ojo sano tiene una agudeza visual disminuida. En niños, se trata de una de las alteraciones visuales más frecuentes, provocada en muchos casos por un estrabismo.

Los ojos bizcos o estrábicos (ojos desviados), en efecto, son la causa más común, y en estos casos, es frecuente que coincida con la condición de “ojo perezoso”, denominación que obedece al hecho de que dicho ojo ceda su función al otro.

Además de las ambliopías estrábicas, se pueden producir por diferencia de graduación entre uno y otro ojo (anisometrópicas) y/o por deprivación, es decir, cuando un ojo es ocluido por distintas razones, como ocurre tras una intervención oftalmológica.

También puede producirse como consecuencia de una graduación elevada, sobre todo cuando se combinan hipermetropía y astigmatismo. Otras causas, por ejemplo, pueden ser el movimiento nistagmo (vaivén de los ojos constante e involuntario) o alguna lesión microscópica en la mácula, la parte de la retina gracias a la cual percibimos el detalle de lo que vemos.

La falta de coordinación entre los dos ojos, los problemas para estimar las distancias y los relieves de forma correcta o la visión deficiente de un ojo son algunos de los principales síntomas de la ambliopía.

También puede sufrirse visión doble, posiciones anormales de la cabeza, inclinación de la misma y padecerse tortícolis.

El oftalmólogo u óptimo optometrista realizará un examen completo de la visión y en la mayoría de los casos se detecta fácilmente. Cuanto antes se diagnostique el ojo vago, más fácilmente se logrará su cura, y del mismo modo no debe interrumpirse el mismo, pues se corre el riesgo de perder los avances logrados.

En los niños, el examen puede realizarse desde muy temprana edad. Es más, se recomienda hacerlo antes de los 3 años de edad. Tras descartarse un problema refractivo, se realizan distintos tests como el de biprisma de Gracis, el test de preferencia visual de Teller o el test de dominancia ocular.

El tratamiento idóneo no solo tratará la agudeza visual, sino otras alteraciones añadidas, como el error refractivo o el estrabismo, pudiendo darse ambos a la vez.

En los pacientes estrábicos, la agudeza visual será independiente del ángulo de desviación y, por poner otro ejemplo, el miope necesita mayor error refractivo para producir una ambliopía que un hipermétrope.

Con la corrección del error refractivo se conseguirá una imagen retiniana nítida que ayude la cura de la ambliopía. Sin embargo, hay que tener en cuenta que incluso con la mejor corrección refractiva puede seguir produciéndose la falta de agudeza visual.

Estos y otros son pormenores que el oftalmólogo deberá valorar, y que aquí expuestos nos dan una idea de hasta qué punto se trata de un problema que pude resulta de mayor complejidad.

En términos generales, cuanto antes se diagnostique y trate la ambliopía, más fácil será su cura, a ser posible durante la niñez. Idealmente, recibir tratamiento antes de los 5 años permite una cura completa. En caso contrario, por lo general, la recuperación de la visión será solo parcial.

Tras la corrección de otras afecciones oculares que pudiera causar una visión deficiente en el ojo ambliope (pueden necesitar lentes), se procederá a realizar un tratamiento específico a la medida de las necesidades de cada paciente.

La aplicación de un parche en el ojo vago para contrarrestrar el predominio del “ojo bueno” o cirugías cuando hay problemas en los músculos oculares, por último, se puede combinar con una terapia visual a través de ejercicios, así como aplicar uno u otro tratamiento.

Siempre será el oftalmólogo el encargado de valorar el problema y determinar el tipo de tratamiento idóneo.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA