UN AVANCE MÁS, ...

Una combinación de fármacos ha demostrado prevenir la miosis en cirugía ocular

El OMS302 (Omeros Corp) es seguro y eficaz en la prevención de miosis, y en mantener la midriasis durante la cirugía en general, y para el reemplazo de la lente intraocular en particular, según 2  nuevos estudios en fase 3 . También controla el dolor postoperatorio agudo .

La prevención de la constricción pupilar durante la cirugía de reemplazo de lentes puede ayudar a prevenir el trauma y la inflamación. Debido a que no hay ningún producto actualmente aprobado por los EE.UU. (FDA ), ni Europa, para esta indicación , los médicos en los Estados Unidos suelen recurrir a usar la epinefrina y trabajar con combinaciones no aprobadas .

OMS302 es una alternativa más segura aprobada por la FDA , dijo el autor principal Thomas Walters , MD , un oftalmólogo de Texas en Austin Eye Hospital .

OMS302 contiene bajas concentraciones de la alfa 1 HCL adrenérgico fenilefrina,  agonista del receptor (483 mmol/L) y un antiinflamatorio no esteroideo ( AINE ) ketorolaco (89 mmol/L ) . Esta combinación se añade a una solución de irrigación estándar que se utiliza continuamente durante la cirugía de catarata y en el reemplazo de lente intraocular .

"Este sería el primer producto de su clase, llenando un espacio con una alternativa eficaz y segura para tener una dilución extremadamente precisa que no está aprobado por la FDA en la sala de operaciones " .

Dr. Walters presentó los resultados combinados de los 2 trabajos en fase 3 en el Simposium de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva .

En el análisis por tratar, todos los pacientes recibieron midriáticos tópicos preoperatorios estandarizados y anestésicos ( lidocaína o tetracaína ) durante la cirugía. Además, 403 fueron asignados al azar para recibir OMS302,y 405 fueron aleatorizados para recibir placebo.

El diámetro de la pupila intraoperatoria , medida cada minuto durante la cirugía, estaba muy bien cuidada en el grupo de OMS302 , mientras la constricción pupilar fue constante en el grupo de placebo ( p < 0,0001 ) .

Menos pacientes en el grupo de OMS302 que en el grupo placebo tuvieron un diámetro de la pupila menor de 6 mm durante la cirugía ( 10 % vs 42 %, p < 0,0001 ) , y un menor número de pacientes en el grupo OMS302 tuvieron constricciones de más de 2,5 mm durante cirugía ( 2 % vs 27 %, p < 0,0001 ) .

El dolor en conjunto, evaluado cada 2 horas durante 12 horas después de la cirugía, fue menor en el grupo OMS302 que en el grupo placebo ( P < 0,0001 ) .

" Los medicamentos para el dolor son comúnmente utilizados antes o después de la operación , pero todo lo que entra en el ojo antes de la cirugía se lava en el proceso de irrigación ". "Con este producto en combinación , existe el riego constante durante la cirugía en sí , por lo que el ojo se baña continuamente en el producto , lo que permite un mejor control del dolor postoperatorio. "

Paul Arnold, MD, cirujano del Associates en Davenport, Iowa, dijo que está de acuerdo en que este producto podría llenar una necesidad importante para la cirugía ocular. "Quedé impresionado por los resultados que se presentan " .

" Sin duda, sería preferible contar con un fármaco que sea uniforme y cumpla con las normas de producción de la FDA , en lugar de depender de una farmacia del hospital o agravando la farmacia " .

Dr. Arnold sugirió que el fortalecimiento de la concentración podría hacerlo aún más eficaz. " Si yo estuviera a cargo de la formulación de este medicamento, me gustaría tratar de obtener mayores concentraciones de ambos fármacos".

"Una vez probado que sea seguro y eficaz , recomendamos que se use en todos los casos de cataratas. ". Aquí nos faltarán unos meses o más.

CIRUGÍA y algo más

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PROTEGERSE

Gafas de sol para cuidar de tus ojos.

La salud de nuestros ojos es un aspecto fundamental que debemos cuidar por todos los medios. Esta salud ocular puede verse muy perjudicada si utilizamos unas gafas de sol que no cumplan con las especificaciones apropiadas. Por ello es tan importante saber las cosas que debemos valorar en unas gafas antes de su adquisición.

Generalmente lo primero que se busca en unas gafas es que nos queden bien, pero por desgracia es un pensamiento erróneo. Es importante que nos favorezcan, por supuesto, pero es más importante asegurarnos de la calidad de sus cristales, el principal factor que favorece (o perjudica) la salud de nuestros ojos.

Las autoridades sanitarias se han asegurado que podamos diferencias claramente las gafas que son de calidad de las que no, por ello a las gafas que cumplen todos los requisitos se les pone una etiqueta marca “CE”, que es el ello de homologación de calidad de la Unión Europea. Ninguna gafa que no haya superado unos estrictos controles de calidad podrá llevar esta etiqueta.

Por desgracia como nos informan, muchas gafas de mercadillo o de bazares de precios bajos imitan esta etiqueta. Para evitar estos fraudes lo que nos recomiendan es comprar las gafas en ópticas y tiendas especializadas. Unas gafas que compremos fuera de estos medios tienen casi el 100% de posibilidades de ser “falsas” y, por tanto, perjudiciales a nuestra vista.

El papel de los cristales de las gafas de sol es proteger a nuestros ojos de la radiación ultravioleta (UV) del sol. Unas gafas de calidad presentan el correspondiente filtro UV que evita que los rayos del sol dañen nuestras pupilas. Además unas gafas de sol de calidad evitan los molestos reflejos del sol y nos permiten ver mejor al mejorar el contraste de nuestra visión.

El problema con las gafas de imitación es que generalmente presentan unos cristales demasiado oscuros que sí que nos permiten estar a gusto y protegernos del sol, pero nuestras pupilas se dilatan en exceso lo que hace que la retina del ojo reciba una radiación ultravioleta demasiado elevada y acabe por quemarse y por dañarse irreversiblemente.

Este problema se incremente aún más en las personas de ojos claros, que necesitan unos cristales más oscuros y con más filtro solar ya que sus pupilas son más sensibles que las de las personas con ojos oscuros. 

Dependiendo el uso que les vayamos a dar a nuestras gafas de sol, será conveniente elegir bien el filtro de nuestras gafas. Éste va desde el factor 0, apropiado para lugares con poca luz y especiales para los días de invierno, que solo absorben un 20% de la luz del sol, hasta el filtro 4 que son las que más rayos solares reducen, casi el 85%, y son especiales para deportes de montaña o acuáticos. Estas gafas de filtro 4 en lugares sin casi luz no nos dejarán ver nada, así que cuidado al usarlas para conducir.

COLAGENASA

Cirujanos de una clínica de Cleveland y Case Western Reserve University describen una novedosa técnica enzimática que facilita la separación de membrana de Descemet del estroma, sin afectar la viabilidad de las células endoteliales. Esta técnica puede ser útil para queratoplastia laminar anterior profunda (DALK) y procedimientos de queratoplastia por desprendimiento de descemet (DMEK). 

Un examen histopatológico de la membrana y las células endoteliales subyacentes de la Descemet separadas, mostró un aspecto característico después de la incubación con colagenasa, pues se observa la membrana de Descemet  aislada. La evaluación de láminas centrales del complejo Descemet-endotelio separados demostró una media viabilidad de las células endoteliales después de incubación de la colagenasa de 89,7% (r: 82.1to 94,1%) en comparación con un promedio de viabilidad 91,2% (r: 87,5 a 92,7%) en el grupo de control (p= 0,1; no es estadísticamente significativa). 

Investigadores en Oregón y California subrayan la importancia de controlar la edad del paciente con respecto a los resultados visuales, tras el estudio a los pacientes con distrofia endotelial de Fuchs que se sometieron a queratoplastia endotelial por desprendimiento de descemet (DSAEK). Todos los ojos recibieron cirugía DSAEK con o sin la cirugía de cataratas mediante una única técnica operativa. 

La prueba de ANOVA y de la correlación de Pearson apoyan una relación directa entre la edad del paciente y logMAR BCVA en todos los puntos de tiempo, antes y después de la cirugía. 

Tomando nota que los pacientes que sufren de distrofia endotelial de Fuchs, que tienen un umbral de sensibilidad de contraste disminuído y la eliminación de las guttas endoteliales por cirugía DSAEK,  se ha demostrado que se disminuye la difusión de luz intraocular y mejoran los umbrales de contraste. 

APORTA POCO

Los reguladores de la UE aprueban Omidria para la cirugía de reemplazo de lente

La Unión Europea (UE)  han recomendado la aprobación de la inyeccion de fenilefrina y ketorolaco (Omidria) para la cirugía ocular reemplazo de lentes.

Fenilefrina mantiene la midriasis intraoperatoria, y evita la miosis intraoperatoria, o constricción de la pupila. El ketorolaco es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo que alivia el dolor postoperatorio agudo. Los dos ingredientes se añaden a una solución de irrigación estándar.

La decisión de ayer por el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) viene 1 año después de que la FDA aprobara la fenilefrina y ketorolaco para la misma indicación.

Es un complemento útil, pero aporta poco.

EN NUESTRA LARGA EXPERIENCIA, ...

Recomendaciones sobre infecciones por staphylococcus aureus resistente a meticilina

El Staphylococcus aureus se encuentra normalmente en la nariz y en la piel de las personas. 

Aproximadamente 20% de la población son portadores de S aureus. Dicha bacteria es una de las principales causas de infección intrahospitalaria, ya que provoca infecciones en heridas postquirúrgicas, como por ejemplo la cirugía de cataratas. La penicilina fue el primer tipo de antibiótico utilizado contra un amplio espectro de bacterias, incluyendo S. aureus. Sin embargo, debido a mutaciones bacterianas, la resistencia a este tipo de antibióticos por parte de organismos productores de beta lactamasa, incluyendo muchas bacterias gram-positivas como el S aureus los ha hecho ineficaces. Se desarrollaron penicilinas para tratar S aureus resistente a penicilina (meticilina, oxacilina, cloxacilina y flucloxacilina). Dos años después de su desarrollo en 1959, se reportó el primer caso de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), aunque en 1990 hubo una explosión de MRSA en hospitales, donde hoy ya es endémico.

Los cambios necesarios en la práctica oftalmológica ante la creciente resistencia bacteriana en la población serían los siguientes. En primer lugar, los empleados de la salud, incluso en consultorios externos, deben evitar microorganismos en sus manos, higienizándolas con antisépticos, entre pacientes. Las superficies e instrumentos en contacto con los ojos deben ser desinfectados regularmente. Se debe tener especial recaudo con los pacientes que presentan factores de riesgo asociados a infecciones hospitalarias o en centros de salud, incluso quienes deben someterse a reiteradas inyecciones intravítreas.

En caso de sospecha de infección por estafilococo, no es conveniente utilizar antibióticos beta lactámicos. No es necesario recurrir a vancomicina ya que la mayoría de las cepas de MRSA son susceptibles a otros antibióticos como bacitracina, besifloxacina, tetraciclina, trimetoprima y aminoglucosidos. El régimen de prescripción debe ser adecuado tanto en la dosis como en la duración, ya que de lo contrario puede desarrollarse resistencia. Se deben tomar medidas para evitar la aparición de nuevas cepas resistentes respetando las pautas que desaconsejan el uso profiláctico rutinario de vancomicina en el ámbito hospitalario y otros centros de salud como centros de cirugía ambulatoria.

Lo más recomendado en la literatura para prevenir endoftalmitis después de cirugía intraocular es la desinfección prequirúrgica de la superficie ocular con povidona iodada. La aplicación de antibióticos de amplio espectro postoperatorios es muy común,  pero su eficacia no está tan clara y su uso prolongado favorecería el desarrollo de resistencia. En la actualidad lo que tiene mayor eficacia probada como profilaxis de antibióticos en la cirugía de cataratas es la aplicación intracameral el finalizar la cirugía. Algunos investigadores recomiendan evitar procedimientos bilaterales en pacientes colonizados con MRSA y que trabajan en ámbitos de la salud, además de  usar fluoroquinolonas de cuarta generación, besifloxacina o bacitracina como profilaxis operatoria, dependiendo de las variantes regionales en los patrones de resistencia bacteriana.

Los nuevos antibióticos presentan buena actividad contra organismos gram-positivos (ketolidos y oxazolidinonas), como así también las nuevas versiones de viejos compuestos como estreptograminas, aminoglucosidos. Las fluoroquinolonas más recientes, como besifloxacino, han mostrado excelente actividad contra MRSA. Sin embargo, se han informado casos de resistencia aún en los antibióticos más nuevos como linezolida.

En virtud de la creciente resistencia microbiana en todo el mundo, tal vez sea necesario volver a agentes alternativos para tratar las infecciones, que se utilizaban antes de descubrirse los antibióticos. La conjuntivitis por MRSA ha sido tratada con cloruro de benzalkonio. La lisostafina ha probado ser efectiva en el tratamiento de queratitis y endoftalmitis por MRSA. Otra enzima potencialmente útil es Las A proteasa que tiene resultados comparables a vancomicina en queratitis por MRSA, y llega a ser más efectiva cuando el tratamiento se empieza tarde. Finalmente, se está evaluando experimentalmente una vacuna contra S. aureus.

La resistencia antimicrobiana a la penicilina, meticilina y vancomicina es la inevitable consecuencia de la exposición a antibióticos. La prevención es tan importante como la necesidad de nuevos tratamientos.

Para el tratamiento de infecciones por MRSA, incluyendo blefaritis, conjuntivitis y queratitis, los oftalmólogos deben considerar trimetoprima, gentamicina, bacitracina, besifloxacino, imipenem y vancomicina con el asesoramiento de laboratorios microbiológicos locales. Para la profilaxis de portadores, se aconseja la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas. Se recomienda optimizar la salud en general, mantener la higiene periocular o estabilizar problemas inflamatorios como patologías de la superficie ocular y el uso de antibióticos tópicos efectivos junto con antisepsia tópica. Ha sido comprobada la eficacia de antibióticos intracamerales al finalizar la cirugía de cataratas. Cefuroxima no es efectivo contra MRSA, existen algunas pruebas de que vancomicina y moxifloxacino podrían ser eficaces en las dosis y regímenes recomendados. Es fundamental el consentimiento informado en estos casos.

Se ha expandido la incidencia geográfica de infecciones MRSA en todo el mundo. Por lo tanto, en caso de infecciones que no responden, considerar la posibilidad de MRSA y estar informado acerca de los porcentajes locales. 

El S aureus resistente a meticilina es uno de los patógenos más rebeldes que últimamente los oftalmólogos deben enfrentarse en las infecciones oculares. Con las nuevas normas e investigaciones acerca de los pacientes en riesgo, debería poder evitarse la posibilidad de infección. 

Hacer un cultivo previo en las blefaritis escamosas, y en aquellos caso sospechosos es indudablemente  la primera medida; y conforme tengamos el resultado, actuar. En nuestra larga experiencia, el uso de vancomicina es eficaz en casi el 90% de los casos seleccionados.

CUIDADO, ...citalopram y viajes

Glaucoma agudo de ángulo cerrado en vuelos de larga distancia

Se informa de casos de glaucoma de ángulo cerrado desarrollado durante vuelo de larga distancia.

En el presente estudio presentamos tres casos de glaucoma agudo de ángulo cerrado ocurrido durante vuelos de larga distancia. Creemos que este tipo de viaje podría incrementar el riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado en personas con factores de riesgo y planteamos las posibles causas.

Caso 1: 
Mujer de 68 años que desarrolló un fuerte dolor en el ojo derecho con visión borrosa al viajar de Londres, Inglaterra a Los Ángeles, California. Al aterrizar la paciente fue diagnosticada con glaucoma agudo de ángulo cerrado y tratada exitosamente antes de someterla a iridotomía periférica bilateral. Volvió a su país con indicación de los siguientes colirios: pilocarpina, tartrato de brimonidina 2%, timolol  0,5%, travoprost, 0,004% y brinzolamida 1%. Requirió nuevo tratamiento láser en ojo derecho. Se fue disminuyendo el tratamiento hipotensor hasta discontinuarlo y finalmente la paciente fue sometida a cirugía de cataratas. El momento de la publicación ambos discos ópticos están sanos con campo visual completo.

Caso 2 
Mujer de 53 años desarrolló glaucoma agudo de ángulo cerrado en vuelo de Londres a Sídney, Australia con fuerte dolor de cabeza, visión borrosa y fotofobia. Estaba tomando citalopram para la depresión. Recibió tratamiento con medicación y fue sometida a iridotomía periférica bilateral en Australia. Al regresar la presión intraocular estaba en 10 mmHg en ambos ojos sin tratamiento. Se suspendió el citalopram y al momento de la publicación ambos discos ópticos estaban sanos, con campo visual completo.

Caso 3
Mujer de 43 años, que había sido sometida a iridotomía periférica bilateral por glaucoma de ángulo cerrado 14 años antes, desarrollo glaucoma agudo de ángulo cerrado en ojo derecho, con dolor, visión borrosa y nauseas al final de un viaje de Nueva York a Londres. El episodio se controló con medicación antes de realizar una segunda iridotomía periférica. Se observó la configuración de iris plateau en la biomicroscopía ultrasónica. Dos semanas después tuvo otro episodio de glaucoma agudo de ángulo cerrado tratado con medicación, pero recurrió a pesar del tratamiento con pilocarpina 2%. Fue sometida a extracción de cristalino y al momento de la publicación no tuvo más recurrencias.

Se han identificado varios factores de riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado como hipermetropía, largo axial corto, diámetro de córnea pequeño, diámetro lenticular antero posterior grande, más de 60 años de edad, sexo femenino, antecedentes familiares y ciertas etnias (inuit, este asiático). También intervienen algunas medicaciones sistémicas como citalopram, así ocurrió en el caso 2.

Aunque no podemos descartar la posibilidad de la coincidencia estos casos indicarían un aumento del riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado en personas susceptibles durante vuelos de larga distancia. Dicho riesgo estaría relacionado con largos periodos de permanecer sentado con luz baja. El bloqueo de la pupila se produce en ambientes poco iluminados. Otros viajes de larga distancia podrían representar el mismo riesgo. Sin embargo, los vuelos de larga distancia merecen nuestra atención ya que no puede tratarse al paciente hasta llegar a destino. Todos estos casos fueron tratados al llegar, pero esto puede no ser posible cuando el vuelo arriba a lugares con escasos recursos de salud o barreras del lenguaje.

Las personas con factores de riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado deben estar al tanto de los síntomas y las medidas a tomar en caso de producirse. Las tres pacientes estaban sentadas con respaldo derecho durante el vuelo. Los dos primeros casos fueron vuelos de noche y las pacientes no pudieron dormir.  Ambas intentaron ver películas o leer. El personal de vuelo debería estar al tanto de los síntomas del glaucoma agudo y contar con medicación como pilocarpina 2% y comprimidos de acetazolamida 250 mg. Como primeros auxilios debe recostarse al paciente para reducir el bloqueo pupilar.

Las personas con factores de riesgo deben estar al tanto de los síntomas de glaucoma agudo de ángulo cerrado y de las medidas a seguir. El tratamiento profiláctico con gotas de pilocarpina 2% podría servir en casos de riesgo que se embarcan en vuelos de larga distancia. El personal de vuelo debería conocer las medidas de primeros auxilios a tomar en caso de glaucoma agudo de ángulo cerrado.