Ahora es parte integral de la
práctica clínica ocular, tener y usar una OCT
La tomografía de coherencia
óptica ocupa un lugar destacado entre los cambios revolucionarios en
oftalmología. Con sus continuos avances en el software y la tecnología, ha ido
evolucionado hasta convertirse en una herramienta indispensable en muchas
áreas, desde la retina al glaucoma a la práctica del segmento anterior.
"Fue en los años 90,
justo después de que James G. Fujimoto en el MIT en Boston y Adolf F. Fercher
de la Universidad
Médica de Viena habían sido pioneros en esta tecnología, con
énfasis, respectivamente, más en su uso para la tomografía en los EE.UU. y
biometría aquí en Europa ", dijo Drexler. "En una conferencia en
Budapest presentamos el OCT, y nadie parecía entender el propósito de la misma . Nadie lo necesita, el público se
opuso. Contamos con los ultrasonidos, y se anestesia el ojo de todos modos.
"
"OCT se puso muy rápido
en el mercado, aun cuando la ingeniería seguía siendo pobre".
En 1996, Carl Zeiss Meditec
había decidido casi retirarlo, pero llegó un nuevo equipo de personas a la
compañía. Al mismo tiempo, Heidelberg Engineering desarrolló la Spectralis. Entre
1999 y 2000, la tecnología despegó y llegó a ser ampliamente aceptada.
Desde entonces, varias otras
compañías han producido la tecnología de OCT para los oftalmólogos.
El Bioptigen Envisu Ophthalmic spectralis Imaging System (SDOIS) tiene
una longitud de onda de 840 nm, una profundidad de exploración de 2,5 mm, una
resolución axial de 3 micras y una velocidad de barrido de 32.000 cortes
axiales por segundo.
Una ventaja de esta
plataforma, según el Dr. Kaiser, es la capacidad de cambiar la cabeza del
sistema de exploración, que hace que sea adaptable a pacientes de todas las
edades, desde bebés prematuros hasta adultos.
Carl Zeiss aporta el Cirrus HD-OCT, que tiene una longitud de
onda de 840 nm, una profundidad de exploración de 2 mm, una resolución axial de
5 micras y con una velocidad de barrido de 27.000 cortes axiales por segundo.
Kaiser llama al Cirrus como un
dispositivo ubicuo, y ofrece una alta resolución con reducción de ruido; la
capacidad de pseudo-registro de imágenes, y un software para mirar drusas, y un
sistema de “cartografía” para la atrofia de la degeneración macular seca. El
estudio de las células ganglionares también está disponible, al igual que el FastTrac,
un sistema de seguimiento de la retina muy útil.
El Heidelberg Spectralis OCT tiene una longitud de onda de 870 nm, una
profundidad de exploración de 1,9 mm, una resolución axial de 7 micras y con
una velocidad de barrido de 40.000 cortes axiales por segundo.El Spectralis es
un sistema multi-modal que ofrece oftalmoscopia láser confocal de barrido
(CSLO) . Puede ser actualizado para incluir cualquier combinación de
angiografía con fluoresceína, verde indocianina, autofluorescencia del fondo de
ojo de láser azul o imagen multicolor. Debido a que el dispositivo permite la
multi-imagen ; Kaiser dijo que actualmente utiliza el Spectralis para explicar
a sus pacientes con DMAE seca por qué están perdiendo la visión.
El Optovue RTVue Vtrac Premier tiene una longitud de onda de 840 nm,
una profundidad de exploración de cerca de 3 mm y una resolución axial de 5
micras. La velocidad de escaneo se ha mejorado a partir de 26.000 exploraciones
axiales por segundo en el modelo Premier Vtrac, a 70.000 exploraciones axiales
por segundo en el modelo XR. Ambos dispositivos tienen un archivo adjunto
Optovue para el segmento anterior.
Tanto Canon como Nidek
ofrecen alta resolución, rápida velocidad de la tecnología del OCT, con la
velocidad de escaneado de hasta 50.000 escaneos por segundo . Las plataformas
de Topcon puede tomar imágenes en color del fondo de ojo, lo que permite ver
las drusas y una “cartografía” de la
atrofia.
"Una práctica basada en el
glaucoma en que se está interesado en las mediciones más precisas y
reproducibles posibles, interess un determinado
dispositivo; mientras que una práctica basada en la retina, debe interesar en
visualizar cualitativamente la mácula y cuantificar con precisión el grosor del tejido , "dijo
Schuman.
Hubo una serie de hitos en el
desarrollo del OCT, dijo Drexler. Primero fue la mejora significativa en la
resolución, y específicamente en la profundidad, gracias a las nuevas fuentes
de luz tales como zafiro ,titanio y la banda ancha con diodos superluminiscentes.
El mayor avance se hizo hace
3 o 4 años, cuando se hizo la integración de Fourier y Spectralis; la tecnología aumentó drásticamente la
velocidad de adquisición de imágenes a partir de las 400 exploraciones por
segundo a los 40.000 escaneos axiales por segundo. Mejorar la velocidad era esencial , ya que permitía
eludir los efectos del movimiento del ojo y minimizar el tiempo de medición.
"La capacidad de valorar
muchos puntos de la cabeza del nervio óptico o de la mácula en un corto período
de tiempo con buena resolución, permitió al OCT aplicar el concepto original
de" biopsia óptica.
La mejora de la resolución y
la velocidad fueron los pasos adelante que ayudaron a ganar la aceptación del
OCT en la clínica médica, y un papel
principal en oftalmología, dijo Drexler. En comparación con el ultrasonido, el
OCT ofrece una resolución mucho mayor y ayuda de manera significativa en la
comprensión de la patogénesis de la enfermedad, el diagnóstico precoz y el
monitoreo de la terapia.
La capacidad de SD-OCT para
detectar la progresión del glaucoma ha aumentado con el tiempo, dijo Schuman,
pero todavía existe una correspondencia limitada con la progresión del campo
visual.
"La progresión de la
enfermedad puede ser detectada con el SD-OCT en la región peripapilar cuando se
muestrea a lo largo de un círculo alrededor de la cabeza del nervio óptico, o
al comparar el espesor de las fibra nerviosas de la retina peripapilar en toda
la región de barrido con exploraciones anteriores ", dijo Schuman.
La mácula es otra área en la
que se puede detectar la progresión del glaucoma, dijo Schuman, en especial
cuando se examinan los espesores de la capa de las células ganglionares .
"Cuando empecé en el año
1990, la definición de glaucoma se centró en los cambios del disco óptico según
se muestra en la topografía o
retinografía. El OCT ha cambiado la definición a una atrofia de la capa de
fibras nerviosas, más concretamente de la capa de fibras nerviosas circumpapilar.
Lo que está sucediendo ahora es que no sólo se busca en el disco óptico, sino
también en la capa de células ganglionares en la mácula ", dijo Drexler.
El proceso patológico
fundamental de glaucoma es la pérdida de células ganglionares de la retina y
sus axones. La mácula es el lugar donde están la mayoría de las células ganglionares,
y el lugar principal donde comienzan a
morir.
La pérdida significativa de
células ganglionares, ahora, puede ser detectada precozmente al déficit del
campo visual, lo que permite un diagnóstico más precoz de glaucoma y un
seguimiento más preciso de la progresión.
La imagen de la retina fue el
campo en el que el OCT tuvo el impacto más temprano y más significativo. En el
pasado, para el diagnóstico en retina era necesario un largo entrenamiento en
oftalmoscopia indirecta y la cámara de fondo.
"Hoy en día, la OCT permite alcanzar
rápidamente un alto nivel de especialización. Se proporciona una inmediata
visualización 3-D de la retina, similar a la histología, en la que es fácil aprender
cómo detectar un agujero macular, un quiste, una inflamación, una drusas. Es un
acceso directo a los años de experiencia acumulada que ayuda a los médicos
jóvenes para ganar confianza ", dijo Drexler.
El OCT se ha convertido en el
estándar para el seguimiento de la terapia anti-VEGF para la DMAE húmeda . En la mayoría
de los ensayos clínicos, los criterios de valoración están definidos por los
parámetros medidos por OCT.
El potencial de uso
intraoperatorio del OCT es cada vez mayor y, potencialmente, jugará un papel
importante en la cirugía oftalmológica en el futuro, de acuerdo con Susanne
Binder, MD.
"La ventaja de la
utilización del OCT durante la intervención es que usted puede diseñar su
estrategia quirúrgica momento a momento y tomar la decisión quirúrgica adecuada
mientras realiza el procedimiento". "Para poner un ejemplo, durante
una delaminación de una membrana, se
puede ver en la OCT
que usted está tirando muy fuerte de la retina o puede agrandar un agujero
macular. Así puede dejar de usar las pinzas y cortar las
membranas con tijeras ; ha cambiado dracticamente el resultado con ello. "
"Zeiss hizo este
prototipo para nosotros en 2008. Para usar el OCT durante la cirugía eficiente tiene
que integrarse perfectamente en el trabajo
del cirujano para que tenga tanto el control completo del procedimiento
quirúrgico y de la OCT.
Ahora estamos identificando áreas de mejora para apoyar el
cirujano en el manejo del aparato por sí mismo ", dijo Binder.
En la cirugía del segmento
anterior también se beneficia del OCT.
Desde hace varios años, Gábor B. Scharioth, MD, ha estado utilizando un
prototipo de microscopio desarrollado con Zeiss para la cirugía refractiva
corneal y cirugía de transplante de córnea.
"Realmente puedes ver los
bordes adaptados y coaptados de un injerto o, en una queratoplastia endotelial,
lo bien que se adhiere el trasplante endoteliale a la superficie interna de la
córnea".
La utilización
intraoperatoria puede extenderse a lentes fáquicas, en la que imágenes del OCT
puede ayudar a controlar el despliegue y la colocación de las lentes ,
asegurándose de que no hay contacto con el endotelio o el cristalino.
Se necesitan más avances en
la tecnología para la cámara anterior . La plataforma más popular es todavía la Visante (Carl Zeiss
Meditec), que es un sistema con una resolución limitada.
Una longitud de onda más
larga, alrededor de 1060 nm, también permitiría ver más allá de la retina y observar
la coroides, que está implicada en muchas patologías.
Las consideraciones a largo
plazo incluyen una información funcional, tal como el flujo sanguíneo y la
oxigenación del tejido, así como la obtención de imágenes de células
individuales en la retina.
"Para examinar las
células, es necesario proporcionar una resolución transversal, y para hacer
esto, tenemos que corregir la aberración del ojo. Mediante la combinación del OCT
con óptica adaptativa, hemos demostrado que se pueden ver los fotorreceptores ,
conos individuales.
Mientras llegan estos últimos
avances diagnósticos ,tenemos que conformarnos con lo que tenemos: una OCT para valorar con certeza que ocurre en esa mácula y como mejora con el tratamiento, y un
diagnostico precoz del glaucoma al observar y cuantificar la CFNR y las celula
ganglionares en la mácula. Seguiremos ayudando, a pesar de algunos.
