TODAVIA HAY DUDAS

El Glaucoma de ángulo abierto: todavía no está claro qué tratamiento es el mejor.

Una revisión sistemática encargada por el Grupo de Trabajo de Medicina Preventiva de EE.UU. (USPSTF) confirma que el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto puede reducir la presión intraocular y reducir el riesgo de lesión del nervio óptico. Sin embargo, los revisores no pudieron determinar qué tratamiento médico o quirúrgico es más capaz de prevenir la discapacidad visual y mejorar los resultados informados por los pacientes.

Michael V. Boland, MD, PhD, y sus colegas de la Johns Hopkins University School of Medicine en Baltimore, Maryland, publicó los resultados de su revisión sistemática en la revista Annals of Internal Medicine. La revisión incluyó y se basó en gran medida en las revisiones sistemáticas , pero también se incluyeron estudios primarios . Los autores excluyeron los estudios que no estratificaban los análisis por tipo de glaucoma.

Una de las principales limitaciones de la revisión fue que los resultados del tratamiento de glaucoma no están bien estandarizados. Además, hay poca o ninguna investigación ligada al tratamiento y la prevención de daño del nervio óptico estructural, y la consiguiente pérdida del campo visual.

Albert L. Siu, MD, co-vice presidente de la USPSTF, habló con Medscape Medical News acerca de la revisión solicitada por el USPSTF. Él reconoció su limitación en una entrevista telefónica, diciendo que aunque el estudio concluyó que el tratamiento es eficaz "No está tan claro que el tratamiento reduce los problemas de visión y los resultados a largo plazo".

Los autores identificaron alto nivel de evidencia que sugiere que el tratamiento médico del glaucoma disminuye la presión intraocular (PIO) y protege contra el empeoramiento de la pérdida de campo visual. Los puntos de revisión  fueron para los tratamientos médicos, quirúrgicos y de láser en la disminución de la PIO en pacientes con glaucoma. No hubo pruebas suficientes para comparar la efectividad de cualquiera de los tratamientos del glaucoma sobre la deficiencia visual o los resultados informados por los pacientes.

"Los estudios de Landmark han establecido que la reducción de la PIO preserva la función visual", dijo Jay L. Katz, MD, jefe del Servicio de Glaucoma Wills Eye en Filadelfia, Pennsylvania, quien habló sobre la revisión con Medscape Medical News. "Por otra parte, el grado de disminución de la PIO se correlaciona con el éxito de la estabilidad del campo visual en los estudios grandes de población. Sin embargo, es difícil obtener fondos para apoyar estudios a largo plazo con grandes poblaciones en que se comparen diferentes fármacos. Por ejemplo, en la preservación de estructura (nervio óptico) o la función (perimetría) ".

Los investigadores identificaron las prostaglandinas como el medicamento tópico más eficaz para disminuir la PIO. La cirugía de incisión más común de glaucoma es la trabeculectomía.

A pesar de que la trabeculoplastia láser es consistentemente eficaz en la disminución de la PIO, no hay datos suficientes para determinar el mejor láser para usar o el número óptimo de las aplicaciones. Los autores señalan que en comparación con los procedimientos no penetrantes, tales como la esclerectomía profunda o viscocanalostomía, la trabeculectomía produce más efectos adversos tales como hipotonía, hifema, y ​​cámaras poco profundas.

"El artículo confirma que la reducción de la presión es importante." Y añadió: "La gestión médica del glaucoma no puede ser relegada a un enfoque sencillo  .... Los médicos necesitan individualizar al paciente después de una toma de decisiones informadas “.

Anne L. Coleman, MD, PhD, del Jules Stein Eye Center de Los Angeles, California, también comentó sobre el artículo. "Este informe no va a cambiar la práctica clínica, ya que en la actualidad los oftalmólogos tratan pacientes con glaucoma con medicamentos, láser y / o cirugía incisional para evitar la pérdida progresiva de la visión y el daño del nervio óptico. Este informe pone de manifiesto la necesidad de realizar estudios comparativos de eficacia; y comparar con tratamientos alternativos para el glaucoma, con alguna orientación sobre qué tratamiento puede ser mejor en las diferentes etapas de la enfermedad.

Individualizar el diagnostico y tratamiento es capital. Un estudio detenido con tonometria de aplanacion y Pascal, junto a la paquimetria central; una valoracion morfométrica detallada de la papila, junto a una campimetria minuciosa y objetiva es básica . Y si disponemos de HRT y OCT para dar certeza al diagnóstico, mejor. El mejor tratamiento es el que consiga reducir factores de riesgo que estén agravando la patología, y no siempre es problema de hipertensión ocular. Tenemos que valorar la circulacion en la cabeza del nervio óptico y la morbilidad de las celulas ganglionares, como principal foco de atención.

  

TRIAMCINOLONA

Se realiza un estudio para ver la seguridad y tolerabilidad de la inyección supracoroidea con acetónido de triamcinolona  para tratar la uveítis no infecciosa.

Este estudio está diseñado para determinar la seguridad y tolerabilidad de una sola microinyección de acetónido de triamcinolona (TRIESENCE ) (AUROCORT, de Aurolab) en el espacio supracoroideo (SCS) de los pacientes que tienen uveítis no infecciosa. 

Este es un ensayo de fase 1/2, de etiqueta abierta ; estudio diseñado para evaluar la seguridad y tolerabilidad de una inyección de microagujas de acetónido de triamcinolona (TA) en el SCS. Los sujetos incluidos en este estudio serán elegidos entre los sujetos con uveítis no infecciosa intermedia, posterior y/o pan uveítis.

La inyección sólo se administrará a un solo ojo a través de la microaguja Clearside Biomédica en el SCS. La dosis de TA a inyectar es de 4 mg TRIESENCE , ó AUROCORT, aprobado actualmente (triamcinolona acetónido suspensión inyectable 40 mg / mL). El diseño del estudio incluye 10 visitas a la clínica durante 27 semanas. Los sujetos se seguirán durante 26 semanas después del tratamiento .

Esperamos sus resultados, en especial con el uso de AUROCORT.

DMAE ATROFICA Y CELULAS MADRE

Las  inyecciones subretinianas de células madre adultas arrojan resultados favorables en la DMAE atrófica.

Los pacientes que experimentan pérdida de visión debido a la atrofia geográfica puede responder favorablemente a una inyección subretiniana de terapia con células madre adultas humanas.

Allen C. Ho, MD, dijo en la Angiogénesis, Exudación, y Degeneración 2013, que la terapia con células madre para la degeneración macular atrófica relacionada con la edad tiene un futuro prometedor en oftalmología.

En el estudio participaron 18 pacientes que fueron tratados con células madres adultas CNTO 2476. No hubo casos de endoftalmitis, sí 3 desprendimientos de retina y 5 desgarros retinianos que se solucionaron.

Los datos preliminares mostraron que sólo los pacientes con desprendimiento de retina perdieron visión, mientras que los otros pacientes tuvieron resultados visuales positivos .

Para llevar las células al espacio subretiniano cerca de la atrofia geográfica, se utilizó un sistema de microcirugía, en el que se emplearon un microcatéter y un endoscopio.

El Dr. Ho y sus colegas estudiarán con biomarcadores los resultados, e identificar por qué algunos pacientes habían mejorado la agudeza visual y otros no. Es el comienzo.

DMAE Y TETRACICLINAS

Algunas enfermedades degenerativas retinianas puede ser inhibidas con tetraciclinas

Las tetraciclinas pueden inhibir las vías moleculares que contribuyen a la retinosis pigmentaria y otras enfermedades degenerativas, específicamente retinitis y la degeneración macular.

Según Elias Reichel, MD, el estudio TOGA, en fase 3 de estudio evaluó el tratamiento con Oracea (doxiciclina, Galderma) en la atrofia geográfica.

"Múltiples vías moleculares que incluyen el estrés oxidativo y la inflamación están implicados en la patogénesis de la DMAE seca y en la atrofia geográfica", dijo Reichel en el congreso angiogénesis, la exudación, y la degeneración en 2013.

Según Reichel, las tetraciclinas pueden inhibir la DMAE por varias razones: reducen las especies reactivas de oxígeno, inhiben la activación de las caspasas, que previene la muerte celular, y sistémicamente inhiben la inflamación.

El estudio, que se iniciará este verano, evaluará la eficacia de la administración oral diaria de 40 mg de doxiciclina en comparación con un control, placebo. Los pacientes se someterán a un periodo de observación de 6 meses de duración, seguido de un periodo de tratamiento de 24-meses.

Ya os informaremos de los resultados.

USO ABUSIVO DE LENTES DE CONTACTO

El riesgo de queratitis infecciosa aumenta 10 veces en los usuarios de lentes de contacto de uso prolongado.

" La infección relacionada con las lentes de contacto no es una enfermedad común ", dijo Douglas R. Lazzaro, MD. "Ha habido una gran cantidad de estudios que se remontan hasta casi 30 años. El riesgo es aproximadamente de tres a cinco casos por cada 10.000 usuarios en el uso diario. "

El Dr. Lazzaro dijo que en un estudio se encontró que el riesgo de queratitis infecciosa  aumentó 10 veces entre los pacientes que usaban lentes de uso prolongado . 

Los factores de riesgo para la queratitis infecciosa incluyen la hipoxia, el mal ajuste de la lente, y el uso prolongado de éstas. Los esteroides y el consumo de tabaco también aumentan el riesgo de queratitis infecciosa.

El staphylococcus y la pseudomona son los organismos que más comunmente causan dicha queratitis infecciosa. Las asociaciones con infección fúngica son también comunes.

El staphylococcus generalmente responde bien a las fluoroquinolonas de cuarta generación y a la vancomicina, pero es resistente a la meticilina . El staphylococcus epidermidis tiene una respuesta variable. Todas las especies de Staphylococcus responden muy bien a la vancomicina a 15-20 mg/ml.

El Dr. Lazzaro dijo que la pseudomonas ha mostrado resistencia a las fluoroquinolonas y a los aminoglucósidos. Los colirios fortificados con tobramicina y moxifloxacino.

La acanthamoeba es rara y con frecuencia se diagnostica incorrectamente. Los datos sobre el cross-linking corneal  en el tratamiento de Acanthamoeba son concluyentes, dijo el Dr. Lazzaro .

Algunas bacterias forman una película biológica sobre la superficie ocular que inhibe que los antibióticos penetren en el tejido y la posterior destrucción de las bacterias. Cuando se sospeche, una buena limpieza junto a AI con efecto queratolítico es fundamental.

 En toda infección en un portador abusivo de lentes de contacto, hay que hacer un cultivo microbiológico de muestras de raspado. En nuestros trabajos, en el 95% de los casos encontramos el staphilococo, ante el que es eficaz la vancomicina a diferentes concentraciones, según el estado de la cornea.

ROMERO. ROSMARINUS OFFICINALIS

Descubren un efecto protector del ácido carnósico, en los modelos de estrés oxidativo inducido por la luz y en la degeneración retiniana.

El romero se ha informado que tiene actividad antioxidante y antiinflamatoria. Hemos demostrado que el ácido carnósico (CA), presente en el extracto de romero, cruza la barrera hemato-encefálica para ejercer efectos neuroprotectores por incremento de las enzimas antioxidantes endógenas a través de la vía de la transcripción Nrf2. Se determinó la actividad antioxidante y neuroprotectora del CA en las líneas celulares de la retina expuestas a estrés oxidativo, y en un modelo de rata con degeneración de la retina (LIRD).

Las líneas de células ARPE-19 y 661W tratadas con peróxido de hidrógeno se utilizaron como modelos in vitro para ensayar la actividad protectora del CA. Para el ensayo in vivo, a las ratas adaptadas a la oscuridad se les administraron inyecciones intraperitoneales de CA antes de la exposición a la luz blanca para evaluar la protección de las células fotorreceptoras. El daño en la retina se evaluó mediante la medición del espesor de capa nuclear exterior (OCT) y mediante electrorretinograma (ERG).

In vitro, el CA  protege significativamente a las líneas celulares retinianas (ARPE-19 y 661W) contra la toxicidad inducida por H2O2, a través de 2 enzimas antioxidantes. Del mismo modo, se encontró que el CA protegió a las retinas in vivo de LIRD, produciendo una mejoría significativa en el espesor capa nuclear exterior y en la actividad ERG.

Estos hallazgos sugieren que el acido carnósico es potencialmente útil para las enfermedades que afectan a la retina externa, incluyendo la degeneración macular relacionada con la edad y la retinitis pigmentosa, en la que se cree que el estrés oxidativo contribuye a la progresión de la enfermedad.

Estos resultados están en línea con anteriores propuestas de investigación que apuntan a una etiopatogenia inflamatoria degenerativa de estas enfermedades.

GLAUCOMA. POR FAVOR

Se encuentran importantes relaciones estructurales entre el grosor macular y los defectos del campo visual.

La exploración de la mácula mediente el OCT puede complementar otras modalidades de diagnóstico para ayudar a identificar todo glaucoma y tratarlo.

Un estudio retrospectivo de los pacientes con glaucoma que fueron sometidos a tomografía de coherencia óptica macular (OCT)  y a   exámenes computerizados  del campo visual, encontraron relaciones predecibles y significativas entre los parámetros del grosor macular y los defectos visuales encontrados.

"La exploración macular mediante tomografía de coherencia óptica tiene el potencial de ser muy útil en un entorno clínico", dijo Louis B. Cantor, MD . "Nosotros tradicionalmente nos centramos en los diferentes tipos de defectos del haz de las fibras nerviosas, que describe la pérdida de la visión en el glaucoma temprano o precoz, tanto en la periferia como en la visión lateral. Pero en realidad, lo que hemos conocido desde hace algún tiempo es que los pacientes con glaucoma nos refieren otros problemas como su visión central, el color y el contraste, que son funciones maculares. "

SE usó el mismo equipo en los 127 ojos de los 127 pacientes: un OCT Stratus, software versión 4.0.1, y un analizador Humphrey Visual Field ( Carl Zeiss Meditec).

Las exploraciones maculares con el OCT registraron los sectores superior e inferior, interior y exterior, mientras que los campos visuales registraron la sensibilidad  umbral de los 16 puntos dentro del campo visual central, en un esfuerzo para establecer una correlación con los escáneres maculares.

"Esperábamos una cierta correlación, pero fuimos sorprendidos por la solidez de estas correlaciones en realidad", dijo el Dr. Cantor. "No había ningún área en particular de la mácula que realmente destacara más que otra, y creo que es consistente con lo que había  pensado: que todas las áreas de la mácula son importantes. De todas las áreas maculares que vimos, el 80- 90% de ellas tenían valores de p .001. Esta es una correlación altamente significativa estadísticamente. "

Por ejemplo, la mácula nasal superior, mostró una correlación positiva con la línea temporal inferior  del campo visual, y así el resto de zonas.

   

    

El Dr. Cantor dijo que los médicos oftalmólogos deben tomar en serio los datos maculares en el diagnóstico y manejo de pacientes con glaucoma, y escuchar con atención lo que dicen los pacientes acerca de la función macular ( visión, color, …). En el diagnóstico de glaucoma y en el seguimiento, generalmente no está este parámetro.

Es la correlación entre múltiples datos que nos permita tomar las mejores decisiones. Así que sabiendo cual es la presión , al ver lo  que se ve en el campo visual, y junto a lo anterior  ver lo que nos aporta el OCT en referencia a las fibras nerviosas retinianas, y a los espesores maculares en nuestra exploración, es de capital importancia;  poner todos estos datos en conjunto e interrelacionados nos ayudará a tomar la mejor decisión.

"Agregar un parámetro más a la mezcla puede mejorar la sensibilidad y la especificidad de nuestras pruebas".

Mientras que el estudio demuestra una correlación directa entre el grosor macular y el campo visual glaucomatoso; "no creo que sepamos todavía exactamente cómo aplicar estos datos para la toma de decisiones", dijo Cantor. "Mientras tanto, me gustaría animar a mis colegas a comenzar a evaluar el grosor macular a ver si se ve bajo o anormal en un paciente determinado, o si se ha cambiado en un paciente con el tiempo."

Hace ya tiempo que observamos dicho factor diagnóstico. La adición de la medida del grosor macular “en la ecuación” puede mejorar los resultados en un paciente que, por ejemplo, tiene cambios en el grosor macular que se relacionan con defectos del campo visual, junto con una PIO en el límite, y una capa de fibras nerviosas de la retina que aparece un poco más delgada en algunas áreas. Con toda esta información podemos obtener una decision de tratar mejor a cada paciente.

No es cuestión de tomar una tensión con tonómetro de aire, y hacer una paquimetria. El nervio óptico sospechoso merece más atención; es una pena pero lo vemos a diario.