Un
grupo de especialistas oftalmólogos recomienda el tratamiento de la superficie
ocular antes de cualquier procedimiento refractivo.
El
mayor factor de riesgo para un mal resultado en la cirugía refractiva es la
preexistencia de un ojo seco.
"Hemos
dado un nuevo enfoque en la evaluación de los pacientes con enfermedad en la
superficie ocular antes de considerar cualquier tipo de cirugía, incluyendo una
cirugía de cataratas", dijo Eric D. Donnenfeld, MD, en un panel de estudio
que se reunió para abordar la gestión de enfermedad de la superficie ocular.
Los pacientes que están siendo evaluados para el LASIK y PRK abrumadoramente
tienen ojo seco preoperatorio, lo que significa algunos postoperatorios a largo
plazo con queratitis sicca obvia.
En
un paciente miope con una tinción activa de conjuntiva y/o córnea y con ojo
seco leve o moderado, ¿cuál es el mejor procedimiento refractivo? Muchos
oftalmólogos dirían PRK, y otros dirían ningún tratamiento, como era de
esperar, pero hay otras opciones.
Douglas
A. Katsev, MD: Si el paciente tiene 43 años, es difícil poner en un LIO fáquica.
La PRK, en mi experiencia, hace que los ojos queden menos secos que con LASIK,
pero sin duda la maximización de la película lagrimal es esencial.
Marguerite
B. McDonald, MD: Michael Lemp publicó un documento que demuestra que el 86% de
los pacientes con ojo seco tienen una disfunción de las glándulas de Meibomio
concomitante.Tenemos que pensar en el tratamiento de ambas enfermedades para
maximizar los resultados.
Henry
D. Perry, MD: Me gustaría empezar con el uso de las lágrimas artificiales-
naturales sin conservantes, y el uso de ciclosporina tópica, que a veces
infrautilizamos en los pacientes con ojo seco leve. Es importante en cualquier
tipo de enfermedad crónica de la superficie ocular, especialmente debido a la
deficiencia acuosa, comenzar con la ciclosporina tópica, al 0.05% y 0.07%.
También
tenemos suplementos nutricionales. El aceite de pescado, especialmente omega-3,
es de gran ayuda, y podemos ver los resultados en tan sólo 2 semanas.
Donnenfeld:
Me gustan los suplementos alimenticios. En nuestra práctica, se utiliza la
segunda generación de aceites de pescado en la que el triglicérido natural,omega
3, proporciona una absorción significativamente mayor de DHA y EPA .
Además,
hemos estado añadiendo corticoides tópicos como loteprednol al iniciar la
terapia. La inmunomodulación combinada hace un gran trabajo para conseguir un
tratamiento mas cómodo, al disminuir el ardor y escozor propios de la
ciclosporina.
Algunos
expertos han recomendado una pauta de esteroides tópicos y luego comenzar con
la ciclosporina. Empiezo con ambos a la vez. Y en 4 a 6 semanas, ya se puede optar
a este paciente como candidato óptimo para la cirugía láser.
Es
necesario evaluar estos pacientes, y si responden, se convertirán en buenos
candidatos para el LASIK o PRK. Para este tipo de casos, el gel de loteprednol,
que estará disponible en el primer trimestre de 2013, creo que proporcionará
cobertura de la superficie ocular mejor, en conjunción a la ciclosporina.
En
nuestra consulta, cuando empezamos con la ciclosporina tópica, comenzamos con un
corticoide a baja dosis. Varios autores han demostrado la eficacia de aumentar
el éxito de la ciclosporina tópica con dosis bajas de loteprednol, es
beneficioso, no sólo en el tratamiento inicial, sino también para permitir que se
utilize a largo plazo la ciclosporina .
Cuando
se va a comenzar con la ciclosporina, los pacientes deben saber que van a estar
tomando este medicamento durante 4 a 6 meses. Yo también comienzo con
esteroides tópicos, así que necesito un compromiso del paciente durante 4 a 6
meses, y necesito saber que entienden la enfermedad.
Con
etabonato de loteprednol al mismo tiempo
con la ciclosporina, se prescriben cuatro veces al día durante 2 semanas, luego
dos veces al día durante 2 semanas, y entonces se deja el loteprednol mientras
que sigue con la ciclosporina (grupo Asclepio).
Kenneth
R. Kenyon, MD: Yo sigo creyendo que es importante hacer un diagnóstico claro si
hay un ojo seco con deficiencia acuosa. Tras años, realizó las pruebas básicas
de la secreción, test de Schirmer con
anestésico tópico. La noción de que un
paciente con una puntuación de la secreción básica de Schirmer de 10 mm en 5
minutos indica un ojo seco con deficiencia acuosa, y por tanto necesita
ciclosporina y / o oclusión punctum.
Donnenfeld:
¿Le parece que la terapia anti-inflamatoria, en particular la ciclosporina,
juega un papel en el tratamiento del glaucoma?
Robert
J. Noecker, MD: Sin duda. Se trata de dos enfermedades con comorbilidades
paralelas. En la población general, hay una estadística aproximada para la
enfermedad de la superficie ocular con controles pareados por edad es de
alrededor de 15% frente a un 50% en la población glaucoma. El argumento es que
el tratamiento del glaucoma tiende a hacer que los pacientes con QCS empeoren.
Donnenfeld:
Muchos especialistas en glaucoma se resisten a la idea de la cirugía inicial,
pero para el especialista de córnea, a menudo lo mejor es conseguir que el
paciente con glaucoma deje sus gotas. A menudo, recomiendo algo simple, como la
trabeculectomía láser o trabeculoplastia láser selectiva en pacientes fáquicos
o un stent (Glauco) si el paciente tiene una cirugía de cataratas, para obtener
que mi paciente con glaucoma esté controlado sin colirios. Estamos en lo
cierto.
Y
más que obviamos los conservantes de los colirios antiglaucomatosos. Al menos
según la formulacion BAK.
Como
especialista en córnea, si podemos conseguir que los pacientes dejen sus
colirios con conservantes, la calidad de vida y la mejora de la visión son
importantes.
Donnenfeld:
Estamos hablando de un mecanismo mixto de la enfermedad de la superficie ocular,
y como gestionar la disfunción de las glándulas de Meibomio. ¿Cuál es la
primera línea de tratamiento para la gestión de alguien con MGD?
Perry:
Lo primero es estar seguro del diagnóstico, como el Dr. Kenyon dijo. Sería conveniente
expresar las glándulas para hacerse una idea de la consistencia, y ver esa
disfunción en ese paciente en particular. El calor es esencial para fundir las
grasas, para conseguir que fluya, y es importante recordar que en esta enfermedad el cambio de
los ácidos grasos de cadena larga a los
ácidos grasos libres (con la inflamación) conduce a la saponificación o una
formación de jabón. El problema es que hay demasiado detergente en las
lágrimas. Las lágrimas artificiales ayudan poco, y la ciclosporina tópica y los
esteroides tópicos, y los suplementos alimenticios son útiles. La hipertermia palpebral
es esencial. La doxiciclina oral cambia la constante de equilibrio de los
ácidos grasos libres y de nuevo pasan a cadena larga, y esto ayuda a disminuir
la inflamación.
Esto
explicado en el párrafo anterior es esencial; para normalizar una lagrima
alterada por una blefaritis concomitante previa a un lasik, es fundamental
romper este circulo vicioso: acido graso libre +inflamación; calor local, antibiótico
general, ciclosporina.
Donnenfeld:
Me he convertido en un gran creyente en los suplementos nutricionales. ¿Qué
recomienda a sus pacientes que tienen esta disfunción grasa, MGD?
Richard
M. Awdeh, MD: La creciente importancia de los suplementos nutricionales es
claro, tanto para nosotros como sociedad y para nosotros en la clínica y con
nuestros pacientes. Vamos a usar una doxiciclina oral 100 mg dos veces al día
durante un par de semanas y luego cambiar a 100 mg al día.
Hemos
tenido mucho éxito con azitromicina tópica, una vez más haciendo un enfoque
escalonado, comenzando con un esteroide a baja dosis y luego se reduce, así la
azitromicina tiene tiempo para actuar.
Con
la ciclosporina tópica, hay casos en que los pacientes no se sienten cómodos
con ella.
Kenyon:
La mitad de mis pacientes con blefaritis y meibomitis estan bien simplemente
con una compresa caliente durante 5 minutos y eritromicina pomada. Otro 25% con atisbo de rosácea será controlado
con bajas dosis de doxiciclina o minociclina.
Donnenfeld:
Consideremos el mismo paciente que se va a someter a un LASIK o PRK que tenía ese
mecanismo mixto de la enfermedad de la superficie y ahora está mejor. Vamos a
hablar de lo que se puede hacer quirúrgicamente.
El
Dr. McDonald, escribió en uno de los artículos anteriores sobre el uso de
ciclosporina en estos pacientes. ¿Durante cuánto tiempo continuará con la
ciclosporina después del LASIK?
En
la actualidad, usando ciclosporina en pacientes con ojo extremadamente seco,
que son considerados de muy alto riesgo para LASIK, se obtuvo una gran diferencia en el
porcentaje de pacientes que alcanzaron visión 20/20 sin corregir y en el porcentaje
que necesitaba un retoque, tanto en favor del grupo tratado con ciclosporina.
Utilizo
ciclosporina por lo menos durante un mes
en el preoperatorio en todos los pacientes con un valor de prueba de Schirmer
menor de 5 mm de secreción básica. Puedo continuar durante 3 meses en el postoperatorios.
Yo siempre hago LASIK en estos pacientes porque creo que su superficie ocular
está menos comprometida desde el principio, por lo que el componente
neurotrófico de crear un colgajo de LASIK está muy compensada por la necesidad
de que el epitelio regenere.
Como
resumen, apostamos por la necesidad de hacer un estricto preoperatorio para
reducir complicaciones. Valorar todas las pruebas objetivas de la cantidad y calidad
de la lagrima previas a un lasik. Usar la ciclosporina junto a un corticoide
suave como la rimexolona para normalizar la lagrima. Y hacer un tratamiento completo
para toda blefaritis, meibomitis o disfunción grasa que esté alterando la
superficie ocular previo a toda cirugía corneal.
