GAFAS EN LOS NIÑOS, hoy

La hipermetropía, miopía y astigmatismo son los defectos refractivos más comunes y se deben detectar y tratar en la edad infantil

Los defectos de refracción o ametropías son todas aquellas situaciones en las que, por un mal funcionamiento óptico, el ojo no es capaz de proporcionar una buena imagen. Los errores refractivos, como la hipermetropía, miopía y astigmatismo, son problemas muy comunes en los ojos. La mayoría de las personas lo padecen y suelen ser fácilmente corregidos con una prescripción óptica adecuada. La detección precoz de los mismos es muy importante para evitar problemas de ambliopía en la edad adulta.

Aproximadamente, el 20 por ciento de los niños padecen defectos de refracción significativos y el éxito del tratamiento dependerá del estudio y tratamiento temprano.

En un ojo normal o emétrope, los rayos de luz convergen sobre la retina, dando lugar a imágenes nítidas. Los defectos de refracción son aquellos que impiden que los objetos se vean con claridad. Básicamente, son tres(2,6,5).

Hipermetropía

Es la ametropía más frecuente de la edad infantil y suele ser fisiológica.

Los rayos de luz que entran en el ojo, en lugar de reunirse en un punto de la retina, lo hacen detrás de esta, cuando el ojo está en reposo. Es la condición óptica normal en el niño y persiste durante toda la vida en el 50% de la población. Tiende a decrecer en la adolescencia, estacionarse en la edad media y aumentar en la vejez, debido a los cambios del cristalino.

El ojo hipermétrope es pequeño. Según la magnitud del error, puede ser:

• Baja: defectos de 0,25 a 3 D. La agudeza visual no suele alterarse.

• Media: defectos de 3 a 5 D. Puede afectarse la agudeza visual.

• Alta: defectos de mas de 5 D. La visión es siempre más baja de lo normal.

El niño hipermétrope ve bien pero se cansa con el esfuerzo visual sostenido. Las manifestaciones clínicas de la hipermetropía dependerán del grado de la misma, puede ser asintomática si el defecto es leve y el niño tiene buena capacidad de acomodación, o cuando esto no ocurre los síntomas serán los correspondientes a ese esfuerzo acomodativo:

• Ojos enrrojecidos después de la lectura o escritura.

• Cefalea, sobre todo en las regiones frontal y occipital, que tienden a agravarse durante el día y disminuyen al cesar el esfuerzo visual.

• Estrabismo convergente esporádico o permanente.

• Bajo rendimiento escolar.

• Lagrimeo, orzuelos de repetición, fotofobia…

Cuando la hipermetropía es alta, el síntoma principal será la visión borrosa, sobre todo en distancias próximas, el niño alejará los objetos para mejorar su visión. El trastorno se agrava por la actividad continuada, sobre todo a corta distancia.

Si una hipermetropía intensa no se corrige de niño, la agudeza visual será mala, dando lugar a una ambliopía que será más intensa si existe diferencia de graduación de un ojo a otro y secundariamente puede dar lugar a un estrabismo convergente por un exceso de convergencia. Las hipermetropías elevadas también conllevan un aumento de riesgo de glaucoma por ser ojos pequeños con córnea aplanada y cámara anterior poco profunda. El astigmatismo se asocia con gran frecuencia a la hipermetropía. El estrabismo convergente muchas veces es el debut de una hipermetropía elevada

Miopía

Es el problema visual con mayor prevalencia en el mundo, sobre todo en la comunidad asiática, siendo su incidencia en España aproximadamente de un 30%.

En el ojo miope, la imagen de los objetos situados en el infinito se forma delante de la retina. Es un ojo cuyo eje antero-posterior es más largo de lo normal. La agudeza visual disminuye claramente en visión lejana incluso en miopías ligeras de 0,5 a 1 D. En distancias próximas la visión es buena.

El niño miope ve mal de lejos y se acerca a los objetos próximos para verlos bien, suele guiñar los ojos para verlos mejor.

Factores de riesgo de la miopía

• Genéticos.

• Raciales y culturales.

• Ambientales y geográficos.

La miopía es más frecuente después de la edad infantil. Puede ser congénita o adquirida. La primera suele ser elevada, mayor de 5 D y no suele aumentar durante la época del crecimiento. En cambio la adquirida suele aparecer en la etapa escolar y aumentar después.

Algunas enfermedades congénitas se asocian a miopía precoz, como el albinismo, síndrome de Down, rubéola congénita o síndrome alcohólico fetal, entre otras.

El síntoma cardinal del miope es la mala visión lejana que le obliga a acercarse exageradamente los objetos y a cerrar la hendidura palpebral. Tienen mala adaptación a la oscuridad porque las pupilas tienden a la midriasis o dilatación pupilar. Las revisiones periódicas son de suma importancia para detectar y tratar las posibles complicaciones que pudieran aparecer.

Astigmatismo

En este caso, la potencia óptica del ojo es diferente en los distintos meridianos debido a diferencias entre los radios de la curvatura corneal. Hay tres tipos básicos de astigmatismo: hipermetrópico, miópico y mixto. Puede existir aislado o asociado a miopía o hipermetropía.

Cursan con una agudeza visual relativamente baja cuando son altos, la imagen no puede ser enfocada con nitidez ni en la visión lejana ni en la cercana. El esfuerzo acomodativo de los pacientes no adecuadamente corregidos conlleva una fatiga o astenopia. También, es frecuente el parpadeo y las modificaciones en las posiciones de la cabeza, la congestión conjuntival después de la lectura, cefalea y el bajo rendimiento escolar.

El periodo de maduración visual comienza al nacimiento y finaliza, aproximadamente, a los 7 años.

Cualquier alteración que interfiera el buen desarrollo de la visión puede dejar como secuela una incapacidad de la misma si no se diagnostica y se trata a tiempo.

Es difícil determinar los niveles normales de la agudeza visual (AV) durante la maduración. Como métodos principales cabe destacar el test de mirada preferencial, los potenciales evocados visuales y el nistagmus optocinético. En el nacimiento, la AV determinada con estos métodos oscila entre 20/400 y 20/800; hacia los 4 meses la AV normal es de 20/200 y entre lo 30 meses se alcanza una AV de 20/20.

La fijación se establece hacia los 2 meses. El campo visual se aproxima al del adulto hacia los 6 meses de edad al igual que la estereopsis o capacidad de ver en tres dimensiones, que suele estar desarrollada de forma paralela a la agudeza visual.

Anisometropía Es la diferencia de refracción de un ojo a otro.

En el niño esto puede dar lugar a dos problemas importantes, el primero es la ambliopía, que suele aparecer en el ojo con más defecto de refracción y que es más probable y más grave cuanto mayor sea la diferencia del defecto entre un ojo y otro; así, las altas miopías congénitas unilaterales suelen cursar con ambliopía grave y, si el diagnóstico es tardío, nunca se obtendrán buenos resultados funcionales a pesar del correcto tratamiento. En cambio, en las miopías que aparecen en la edad escolar, la ambliopía es mucho más raro que se produzca.

El segundo problema es que, una vez recuperada la visión del ojo peor, existirá una diferencia del tamaño de las imágenes retinianas o aniseiconia, lo cual dificulta una buena imagen binocular.

El diagnóstico precoz de la anisometropía es de suma importancia, cuanto antes se detecte mejores serán los resultados obtenidos.

El tratamiento consistirá en una correcta prescripción óptica y en el tratamiento de la ambliopía con oclusiones parciales o totales de un solo ojo o alternantes.

La detección precoz de los defectos de refracción es muy importante para el buen funcionamiento del sistema visual en la edad adulta.

Es importante detectar los defectos de refracción precozmente, ya que pueden conllevar un bajo rendimiento escolar y producir una ambliopía irreversible si no se trata a tiempo.

Resulta difícil decidir el momento adecuado para llevar a un niño al oftalmólogo por primera vez. Es tarea de los padres y del pediatra valorar en qué momento se debe acudir.

Los primeros años de vida representan un periodo crítico en el desarrollo visual, si no se detectan los problemas visuales a tiempo podría producirse una ambliopía irreversible.

Cuándo acudir al oftalmólogo

• Si el niño tiene problemas en la visión cercana o lejana.

• Si desvía los ojos.

• Dolores de cabeza tras esfuerzo visual.

• Ojo rojo.

• Lagrimeo.

• Reflejo rojo anómalo.

• Guiño excesivo.

• Anomalías palpebrales.

• Diferente visión de un ojo a otro

• Antecedentes familiares de miopía, hipermetropía y astigmatismo.

Todos los niños deberían ser revisados por el oftalmólogo antes de iniciar la etapa escolar, de esta forma se evitarían muchos problemas de aprendizaje.

En ocasiones, los niños rechazan la lectura o la escritura debido a problemas en la visión cercana, que ellos no saben interpretar y otros tienen un retraso escolar por problemas para leer la pizarra por baja visión lejana.

La capacidad de realizar un examen oftalmológico pediátrico efectivo se va obteniendo con la práctica diaria.

Cuando los niños son muy pequeños y no colaboran, el examinador debe hacer todo lo posible para trabajar con eficacia y obtener la mejor información con rapidez antes de perder la atención del niño. Se debe crear un buen ambiente y, mientras se realiza la anamnesis, el examinador tomará nota de la conducta visual y la alineación ocular del paciente. ¿Sigue los movimientos de la linterna? ¿Mantiene la cabeza girada o inclinada hacia el hombro? ¿Tiene un comportamiento normal?

En todas las etapas, se derivará al oftalmólogo si presenta cualquier alteración ocular con el fin de realizar una exploración oftalmológica completa, que incluye:

Agudeza visual si la edad lo permite, reflejos pupilares, motilidad extrínseca, exploración del polo anterior con lámpara de hendidura, fondo de ojo y refracción bajo cicloplejia.

1. Prueba de Bruckner o test del reflejo rojo.

Valora el reflejo rojo que se produce al incidir la luz del oftalmoscopio directo sobre ambos ojos. Es una prueba rápida que proporciona una información valiosa y debe formar parte del examen oftalmológico pediátrico habitual.

En una habitación con poca luz el observador mira a través del oftalmoscopio desde una distancia de 1 metro, los reflejos rojos deben aparecer brillantes e iguales en ambos ojos. Cualquier asimetría justifica un estudio mas exhaustivo. A veces el reflejo es mate en un ojo con defectos de refracción o con opacidad de medios. Se debe emplear la menor iluminación que permita ver adecuadamente los reflejos.

2. Toma de agudeza visual.

Debe explorarse la agudeza visual a partir de los 2,5 o 3 años mediante optotipos adecuados.

En niños pequeños por debajo de 2 años, no se puede realizar un test de AV normal, pero sí podemos estimar la función visual basándonos en signos indirectos. A los 2 o 3 meses ya pueden mirar directamente un objeto, seguirlo mientras se mueve y mantener la fijación; esta fase se conoce como periodo crítico del desarrollo visual. Algunos lactantes pueden tener algo retrasada la maduración visual, pero si a los 4 o 5 meses tiene una mala fijación habrá que hacer un estudio exhaustivo incluyendo pruebas de electrofisiología y neurorradiología en busca de anomalías de la vía visual aferente o de la vía motora ocular.

Se utilizarán objetos que atraigan su atención a una corta distancia de la cara, moviéndol os horizontalmente. Hay que tener en cuenta que los niños siguen mejor los objetos que se desplazan desde el campo temporal al nasal, esta preferencia desaparece hacia los 6 meses de vida. Si no se aprecia respuesta visual, se repite el test en oscuridad usando una linterna. Los neonatos responden guiñando los ojos ante la luz, incluso con los párpados cerrados mientras duermen.

Es importante preguntar a los padres acerca del comportamiento del niño, si creen que reconoce caras a distancia, si responde a sonrisas o si protesta cuando se ocluye alguno de los dos ojos. Uno de los test que se utilizan son las gráficas de Tellen, que consisten en unas láminas con una retícula de líneas en uno de los extremos. Se basa en la visión preferencial, el niño dirigirá la mirada a la zona de la lámina donde hay una imagen discernible. Es un test impreciso que necesita la atención del niño, pero que es especialmente útil para apreciar la evolución visual de algunas patologías oculares hasta que los niños alcancen la madurez suficiente para contestar a test más precisos.

A partir de los 3 años, usaremos los test convencionales. La visión se tomará en la primera visita sin corrección y tendremos en cuenta la diferencia de visión entre un ojo y otro. Se realizará en un cuarto adecuado a unos 5 metros del panel de optotipos. Se tomará la visión de cada ojo por separado, ocluyendo el contrario.

Entre los test más usados tenemos:

– Test de Pigassou: entre los 2 años y medio y los 4 años. Son dibujos fácilmente reconocibles por el niño.

– Test de la E de Snellen y de la C de Landolt: entre los 4 y 5 años. El niño indicará la orientación del optotipo. Resulta fácil conseguir la colaboración de los niños tímidos o no verbales.

– Letras: una vez que el niño conoce el alfabeto se utilizarán las letras, normalmente entre los 5 y 7 años.

El test de visión cercana se hará a unos 40 cm con unas gráficas que se sujetan en la mano y demuestra la habilidad del niño para ver a una distancia de lectura normal.

El método más común para expresar la medida de la agudeza visual es la notación de Snellen, pero también la decimal o la métrica.

La agudeza visual aumenta con la edad. Al año es de 0,2, a los 2 años de 0,5, a los 3 de 0,8 y entre los 4 y 5 años se suele alcanzar el máximo de visión.

3. Dilatación, cicloplejia y refracción.

La cicloplejia adecuada es esencial para evaluar la refracción en el niño. Los niveles altos de hipermetropía pueden no detectarse sin cicloplejia. El oftalmólogo usará ciclopentolato, homatropina o atropina. El primero tiene el efecto de comienzo más rápido y es el que más usamos en la práctica diaria: pautamos 3 gotas en cada ojo separadas 15 minutos. En los neonatos, se diluye el colirio de ciclopléjico al 50 por ciento. A los 30 minutos ya podemos explorar al niño para buscar los posibles defectos de refracción, con esquiascopia o con autorefractómetro automático.

El estudio se completa con la lámpara de hendidura y el fondo de ojo.

El estudio de la refracción constituye un punto esencial en el examen del niño.

En términos generales: los RN a término suelen nacer hipermétropes de 1,5 o 2 D, ésta irá disminuyendo con el crecimiento hasta alcanzar la emetropía sobre los 5 o 6 años. Los prematuros tienen una alta tendencia a la miopía. La miopía escolar aparece entre los 8 y 10 años y los recién nacidos suelen tener astigmatismos mayores de 1 D, que disminuyen a partir del primer año de vida.

Depende del grado de anisometropía, del defecto de refracción, de la edad de comienzo del tratamiento y del cumplimiento del paciente.

Si el tratamiento se inicia precozmente, los resultados son mejores. Debe prescribirse la corrección adecuada del defecto de refracción.

Cuanto más tarde se detecte el problema, más difícil será obtener buenos resultados tras el tratamiento.

Los defectos de refracción esféricos, como la miopía y la hipermetropía, se corrigen con lentes esféricas, el astigmatismo con lentes cilíndricas.

• Hipermetropía. Si el error refractivo es pequeño, no tiene síntomas y la agudeza visual es normal, no se tratará; en caso contrario, se prescribirá corrección óptica con lentes positivas. Es imprescindible explorar la refracción después de instilar colirio de cicloplejico con el fin de paralizar la acomodación.

En los menores de 6 años, cierto grado de hipermetropía es fisiológica y sólo se corregirá si el error es alto o existe un estrabismo convergente. La corrección debe ser permanente y, dado que la hipermetropía disminuye con el desarrollo, debe examinarse periódicamente a los niños.

Si se asocia a estrabismo convergente, la corrección debe ser total para mejorar la convergencia.

En los casos asociados a ambliopía, el tratamiento debe ir encaminado a una correcta rehabilitación visual, con oclusiones, penalizaciones…

• Miopía. La corrección óptica de la miopía se realiza con lentes negativas mediante el uso de gafas o lentes de contacto. La gafa suele ser bien tolerada por el niño. Las lentes de contacto no se suelen mandar hasta que el niño tiene cierta madurez para poder manipularlas. Sólo en casos especiales, como las altas ametropías unilaterales, afaquia, postcirugía de catarata congénita, aniridia, se prescriben lentes de contacto en edades tempranas.

• Astigmatismo. La corrección óptica se hará con lentes cilíndricas.

En los niños, los astigmatismos débiles pueden no ser corregidos si no aparecen manifestaciones funcionales que puedan ser atribuidas al mismo. Por otra parte, un astigmatismo que aun siendo de pequeña cuantía conlleve alteraciones funcionales, ha de ser corregido.

La falta de detección y corrección de los problemas oculares durante la niñez conlleva disfunciones oculares importantes en la edad adulta.

Un 30% de los casos de fracaso escolar están directamente relacionados con problemas visuales sin corregir. Se recomienda que el primer examen ocular sea realizado a los 2 meses, un segundo control a los 6 meses, el siguiente a los 3 años, antes de empezar el colegio y después una revisión anual. El 41% de los niños entre los 2 y los 10 años nunca han ido al oftalmólogo.

No es fácil atender a un niño, y ver lo que hay en sus ojos. Sí es verdad que la transparencia del ojo nos "deja ver" cuando hay problemas y cuando no. Las maquinas ayudan, pero en la mayoría de los casos son la historia clínica, la pericia del médico, la cicloplejia, y algo más, lo que determina una buena exploración infantil. Las gafas son lo menos importante normalmente, aunque siempre necesitan un especialista enfrente.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA