domingo, 15 de septiembre de 2013

EL EDEMA EN EL DIABETICO




El paradigma  para el tratamiento del edema macular diabético

Casi 1 año desde la aprobación de ranibizumab ( Lucentis) para el tratamiento de EMD a través de los ensayos PASEO, que proporcionó el primer tratamiento farmacológico aprobado por la FDA para el tratamiento de ésta, la eficacia observada con ranibizumab no tiene comparación.

Mucha discusión se mantiene respecto a la gestión del EMD. Por ejemplo, dada la disponibilidad de ranibizumab, ¿hay un papel para láser focal o los corticosteroides intravítreos? La vitrectomía? La dosificación de ranibizumab en EMD es también un tema de discusión debido a que la dosis mensual utilizado en RISE puede ser difícil en ciertas circunstancias para los médicos y los pacientes.




Otras controversias que se mantendrán en los próximos años como el uso de fluocinolona e implantes de dexametasona para el EMD están programados para su consideración por la FDA.

Los conocimientos y la revisión de datos de los ensayos clínicos presentados en esta ocasión han demostrado ser muy valiosos.

La retinopatía diabética sigue siendo la principal causa de pérdida de visión en los adultos en edad laboral. El edema macular diabético (EMD) es la principal causa de pérdida de visión moderada en pacientes con retinopatía diabetica. A los 2 años, la mitad de los pacientes diabéticos con EMD clínicamente significativo perdió más de 10 letras de agudeza visual . A los 3 años, tenían una tasa de 25% de pérdida de visión severa (por lo menos tres líneas, igual a una duplicación del ángulo visual). El nuevo tratamiento farmacológico para el EMD ha elevado el nivel de mejora de los resultados clínicos, pero la vitrectomía quirúrgica mantiene su papel de estos pacientes.




Desde 1985, la fotocoagulación con láser focal o en rejilla ha sido el estándar de oro para el tratamiento del EMD. El estudio para el  tratamiento de la retinopatía diabética temprana (ETDRS) mostró una clara evidencia de los beneficios del láser, reduciendo la pérdida de visión moderada de aproximadamente 50% en pacientes con edema macular clínicamente significativo . Si bien los resultados eran alentadores, los médicos a menudo se veían decepcionados por un subconjunto de pacientes cuya agudeza empeoraba  a pesar de la terapia con láser: 12% de los pacientes, según ETDRS, perdió 15 o más letras a los 3 años de seguimiento, y pocos en este y otros estudios experimentaron alguna  mejoría visual.

Con su introducción en 2001, la inyección intravítrea de triamcinolona (IIAT) demostró una reducción dramática de líquido en la  mácula y las correspondientes mejoras en la agudeza en numerosos estudios. Sin embargo, el recientemente el DRCR, en 3 años de estudio comparó 1 y 4 mg de IIAT versus el laser, y demuestra el beneficio visual del láser sobre IIAT en monoterapia.  Este estudio también pone de relieve los efectos adversos de los esteroides: cataratas (83% de probabilidad acumulada) y la elevación de la PIO que requieren medicamentos para bajar la presión (12% vs 3%, 4 mg IIAT vs láser). Sin embargo, en un subgrupo de ojos pseudofáquicos, la IIAT más el láser mostraron una eficacia similar a la de ranibizumab, en un reciente estudio comparando el  DRCR y el EMD test . Si esto es corroborado en estudios futuros, la IIAT podría ser un tratamiento rentable para EMD en pacientes pseudofáquicos.





El ranibizumab fue aprobado por primera vez para la degeneración macular exudativa relacionada con la edad en el año 2006 y recientemente recibió la aprobación de la FDA para el EMD en agosto de 2012. Los estudios han demostrado una eficacia mejorada del fármaco respecto al láser y a las IIAT para el EMD . La resolución RISE, y los estudios PASEO han mostrado el beneficio del  ranibizumab . Además, el DRCR.net, el LEER-2, y RESTORE en comparación ranibizumab con el láser,  encontraron que la terapia con ranibizumab es superior al láser en monoterapia. Pero, contrariamente a la notoriedad del ranibizumab para el EMD, todavía hay una subpoblación de pacientes refractarios. En RISE y RIDE , aproximadamente el 25% de los pacientes del grupo tratado con ranibizumab 0,3 mg tenían un grosor foveal central de al menos 250 micras con la OCT, y al menos el 70% de los pacientes tenían fugas de fluoresceína en la angiografía. ¿Qué terapias alternativas tenemos para ofrecer a este tipo de pacientes? Debemos entender mejor, y hacer una revisión de la fisiología vascular y la autorregulación de oxígeno .

El EMD se basa en la acumulación de agua en la mácula. La ley de Starling describe el estado de equilibrio de agua entre los vasos y el tejido extracelular. La presión hidrostática conduce el agua hacia fuera de los vasos, y la presión osmótica-oncótica funciona en la dirección opuesta. En DME, estas fuerzas están desequilibradas. El principal elemento de disuasión a la presión hidrostática está en  las arteriolas de la retina. Se ha demostrado que, con anterioridad al desarrollo del EMD, las arteriolas y vénulas retinianas se someten a dilatación. Se sabe que el láser provoca una cicatriz en el EPR con la mejora del flujo de oxígeno de la coroides a la retina secundariamente con la disminución del consumo de una concentración reducida de fotorreceptores. El oxígeno es entonces libre para difundirse pasivamente a la retina interna. El aumento de la tensión de oxígeno en la retina interna provoca la constricción arterial por autorregulación y disminuye la presión hidrostática . Los esteroides y el trabajo de la farmacología anti-VEGF por la supresión del efecto de la permeabilidad de VEGF165 (ya sea directamente o a través de mecanismos de aguas arriba) en las células endoteliales retinianas que también contribuyen a ello.





La idea de que la tracción y la adherencia vitreomacular contribuyen al desarrollo del EMD es apoyada por la observación de que la prevalencia de desprendimiento vítreo posterior es más baja en los ojos con EMD .  Las investigaciones de laboratorio han confirmado que el estiramiento del capilar aumenta la captación de timidina y la producción de VEGF en capillaries. Por lo tanto, los efectos mecánicos de una hialoidea tensa sin duda puede causar o contribuir al desarrollo de graves EMD que no responden bien a anti- VEGF o terapia con esteroides.  

Ya en 1985, la vitrectomía pars plana demostró que retrasa la progresión de la neovascularización de la retina en la retinopatía diabética.  La vitrectomía ha demostrado reducir el EMD. El beneficio similar del laser, la farmacoterapia y la vitrectomía para el EMD se explica fácilmente por la oxigenación retiniana. Stefansson demostró que la vitrectomía en los ojos de gato con una oclusión venosa de rama bilateral inducida tuvo un aumento de la tensión de oxígeno epiretinal en comparación con la del no vitrectomizado contralateral . La vitrectomía parece reducir la hipoxia focal debido a la isquemia vascular plausible debido en parte a mejorar las  "corrientes de fluido de oxígeno" en el vítreo . Además de la disminución de la hipoxia de la retina, varios autores debaten sobre la contribución adicional de la tracción epiretinal .





En resumen, los numerosos estudios recientes  han brindado a los especialistas de retina nuevas herramientas para tratar mejor a los pacientes. Mientras el láser focal todavía puede ser eficaz en la reducción del engrosamiento macular, la terapia farmacológica (es decir, anti-VEGF y esteroides) se ha demostrado que mejora los resultados visuales pero requiere muchos más tratamientos. La vitrectomía quirúrgica sin duda sigue desempeñando un papel en el tratamiento de los muchos pacientes con un componente traccional del EMD. Sin duda, en el futuro vamos a encontrar que los pacientes pueden necesitar varias combinaciones de estas terapias para obtener el mejor resultado, y muchos estudios ya estamos empezando a abordar esto.





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