RETINITIS Y RETINOIDE

La toma de retinoide, via oral, mejora significativamente la función de los ojos con retinitis pigmentosa

El tratamiento oral con 9-cis beta caroteno mejora notablemente la función celular de los pacientes con retinitis pigmentosa.

El ensayo clínico aleatorizado incluyó a 29 pacientes que se sometieron a un régimen durante 90 días, de cuatro cápsulas diarias de 300 mg de alga D bardawil, ricas en 9-cis β caroteno, o un placebo con polvo de almidón.

Los investigadores evaluaron los cambios en la adaptación a la oscuridad, electroretinográfia viendo la máxima amplitud de la onda b de la línea de base, adaptación a la luz - amplitud de la onda b máxima, campos visuales específicos, y la agudeza visual mejor corregida (MAVC).

El cambio medio en la adaptación a la oscuridad y la amplitud de la onda b del valor inicial fue 8,4. mV en el grupo de estudio y de -5,9 mV en el grupo placebo. La diferencia entre los grupos fue estadísticamente significativa (P = 0,001).

La máxima amplitud de la onda b se incrementó en más de 10 mV en ambos ojos, en 10 pacientes del grupo de estudio, y ningún paciente en el grupo de placebo. Ambos grupos tenían campos visuales similares y MAVC.

Se necesita un ensayo clínico más grande para determinar el régimen apropiado para estos pacientes.

EL EDEMA EN EL DIABETICO

El paradigma  para el tratamiento del edema macular diabético

Casi 1 año desde la aprobación de ranibizumab ( Lucentis) para el tratamiento de EMD a través de los ensayos PASEO, que proporcionó el primer tratamiento farmacológico aprobado por la FDA para el tratamiento de ésta, la eficacia observada con ranibizumab no tiene comparación.

Mucha discusión se mantiene respecto a la gestión del EMD. Por ejemplo, dada la disponibilidad de ranibizumab, ¿hay un papel para láser focal o los corticosteroides intravítreos? La vitrectomía? La dosificación de ranibizumab en EMD es también un tema de discusión debido a que la dosis mensual utilizado en RISE puede ser difícil en ciertas circunstancias para los médicos y los pacientes.

Otras controversias que se mantendrán en los próximos años como el uso de fluocinolona e implantes de dexametasona para el EMD están programados para su consideración por la FDA.

Los conocimientos y la revisión de datos de los ensayos clínicos presentados en esta ocasión han demostrado ser muy valiosos.

La retinopatía diabética sigue siendo la principal causa de pérdida de visión en los adultos en edad laboral. El edema macular diabético (EMD) es la principal causa de pérdida de visión moderada en pacientes con retinopatía diabetica. A los 2 años, la mitad de los pacientes diabéticos con EMD clínicamente significativo perdió más de 10 letras de agudeza visual . A los 3 años, tenían una tasa de 25% de pérdida de visión severa (por lo menos tres líneas, igual a una duplicación del ángulo visual). El nuevo tratamiento farmacológico para el EMD ha elevado el nivel de mejora de los resultados clínicos, pero la vitrectomía quirúrgica mantiene su papel de estos pacientes.

Desde 1985, la fotocoagulación con láser focal o en rejilla ha sido el estándar de oro para el tratamiento del EMD. El estudio para el  tratamiento de la retinopatía diabética temprana (ETDRS) mostró una clara evidencia de los beneficios del láser, reduciendo la pérdida de visión moderada de aproximadamente 50% en pacientes con edema macular clínicamente significativo . Si bien los resultados eran alentadores, los médicos a menudo se veían decepcionados por un subconjunto de pacientes cuya agudeza empeoraba  a pesar de la terapia con láser: 12% de los pacientes, según ETDRS, perdió 15 o más letras a los 3 años de seguimiento, y pocos en este y otros estudios experimentaron alguna  mejoría visual.

Con su introducción en 2001, la inyección intravítrea de triamcinolona (IIAT) demostró una reducción dramática de líquido en la  mácula y las correspondientes mejoras en la agudeza en numerosos estudios. Sin embargo, el recientemente el DRCR, en 3 años de estudio comparó 1 y 4 mg de IIAT versus el laser, y demuestra el beneficio visual del láser sobre IIAT en monoterapia.  Este estudio también pone de relieve los efectos adversos de los esteroides: cataratas (83% de probabilidad acumulada) y la elevación de la PIO que requieren medicamentos para bajar la presión (12% vs 3%, 4 mg IIAT vs láser). Sin embargo, en un subgrupo de ojos pseudofáquicos, la IIAT más el láser mostraron una eficacia similar a la de ranibizumab, en un reciente estudio comparando el  DRCR y el EMD test . Si esto es corroborado en estudios futuros, la IIAT podría ser un tratamiento rentable para EMD en pacientes pseudofáquicos.

El ranibizumab fue aprobado por primera vez para la degeneración macular exudativa relacionada con la edad en el año 2006 y recientemente recibió la aprobación de la FDA para el EMD en agosto de 2012. Los estudios han demostrado una eficacia mejorada del fármaco respecto al láser y a las IIAT para el EMD . La resolución RISE, y los estudios PASEO han mostrado el beneficio del  ranibizumab . Además, el DRCR.net, el LEER-2, y RESTORE en comparación ranibizumab con el láser,  encontraron que la terapia con ranibizumab es superior al láser en monoterapia. Pero, contrariamente a la notoriedad del ranibizumab para el EMD, todavía hay una subpoblación de pacientes refractarios. En RISE y RIDE , aproximadamente el 25% de los pacientes del grupo tratado con ranibizumab 0,3 mg tenían un grosor foveal central de al menos 250 micras con la OCT, y al menos el 70% de los pacientes tenían fugas de fluoresceína en la angiografía. ¿Qué terapias alternativas tenemos para ofrecer a este tipo de pacientes? Debemos entender mejor, y hacer una revisión de la fisiología vascular y la autorregulación de oxígeno .

El EMD se basa en la acumulación de agua en la mácula. La ley de Starling describe el estado de equilibrio de agua entre los vasos y el tejido extracelular. La presión hidrostática conduce el agua hacia fuera de los vasos, y la presión osmótica-oncótica funciona en la dirección opuesta. En DME, estas fuerzas están desequilibradas. El principal elemento de disuasión a la presión hidrostática está en  las arteriolas de la retina. Se ha demostrado que, con anterioridad al desarrollo del EMD, las arteriolas y vénulas retinianas se someten a dilatación. Se sabe que el láser provoca una cicatriz en el EPR con la mejora del flujo de oxígeno de la coroides a la retina secundariamente con la disminución del consumo de una concentración reducida de fotorreceptores. El oxígeno es entonces libre para difundirse pasivamente a la retina interna. El aumento de la tensión de oxígeno en la retina interna provoca la constricción arterial por autorregulación y disminuye la presión hidrostática . Los esteroides y el trabajo de la farmacología anti-VEGF por la supresión del efecto de la permeabilidad de VEGF165 (ya sea directamente o a través de mecanismos de aguas arriba) en las células endoteliales retinianas que también contribuyen a ello.

La idea de que la tracción y la adherencia vitreomacular contribuyen al desarrollo del EMD es apoyada por la observación de que la prevalencia de desprendimiento vítreo posterior es más baja en los ojos con EMD .  Las investigaciones de laboratorio han confirmado que el estiramiento del capilar aumenta la captación de timidina y la producción de VEGF en capillaries. Por lo tanto, los efectos mecánicos de una hialoidea tensa sin duda puede causar o contribuir al desarrollo de graves EMD que no responden bien a anti- VEGF o terapia con esteroides.  

Ya en 1985, la vitrectomía pars plana demostró que retrasa la progresión de la neovascularización de la retina en la retinopatía diabética.  La vitrectomía ha demostrado reducir el EMD. El beneficio similar del laser, la farmacoterapia y la vitrectomía para el EMD se explica fácilmente por la oxigenación retiniana. Stefansson demostró que la vitrectomía en los ojos de gato con una oclusión venosa de rama bilateral inducida tuvo un aumento de la tensión de oxígeno epiretinal en comparación con la del no vitrectomizado contralateral . La vitrectomía parece reducir la hipoxia focal debido a la isquemia vascular plausible debido en parte a mejorar las  "corrientes de fluido de oxígeno" en el vítreo . Además de la disminución de la hipoxia de la retina, varios autores debaten sobre la contribución adicional de la tracción epiretinal .

En resumen, los numerosos estudios recientes  han brindado a los especialistas de retina nuevas herramientas para tratar mejor a los pacientes. Mientras el láser focal todavía puede ser eficaz en la reducción del engrosamiento macular, la terapia farmacológica (es decir, anti-VEGF y esteroides) se ha demostrado que mejora los resultados visuales pero requiere muchos más tratamientos. La vitrectomía quirúrgica sin duda sigue desempeñando un papel en el tratamiento de los muchos pacientes con un componente traccional del EMD. Sin duda, en el futuro vamos a encontrar que los pacientes pueden necesitar varias combinaciones de estas terapias para obtener el mejor resultado, y muchos estudios ya estamos empezando a abordar esto.

El colesterol elevado es el responsable del 60% de las enfermedades del corazón

Tomar ciertos alimentos en exceso contribuye al aumento de colesterol. | El Mundo

El 56,1% de los españoles de más de 25 años tiene el colesterol elevado

En Islandia y Alemania, más del 60% de su población tiene valores altos

El 40% de los ictus isquémicos se producen debido a un exceso de esta grasa

A pesar de que su papel de malo es conocido por todos, el 56,1% de los españoles de más de 25 años tiene el colesterol elevado, según una encuesta europea de la enfermedad cardiovascular, denominada EuroHeart II.

El informe también revela que el 16,4% de los españoles tiene valores considerados muy altos, por encima de los 240 mg/dl, pacientes a los que se les recomienda un tratamiento inmediato.

Controlar los niveles de colesterol es fundamental para preservar la salud, ya que este lípido es el responsable del 8% de toda la carga de enfermedades de los países desarrollados, del 60% de las enfermedades de corazón y del 40% de los infartos cerebrales.

Los valores más altos de colesterol total se han observado en los países del norte y oeste de Europa y los más bajos en los países del este, procedentes de la extinta Unión Soviética. Así, entre los que tienen la prevalencia más alta de exceso de colesterol figuran Islandia (casi el 70% de la población), Luxemburgo (66,9%), Andorra (67,1%) Alemania (65,6%), Dinamarca (65,2%) e Irlanda (62,6%).

Entre los que las tienen más bajas figuran Tayikistán (24%), Uzbekistán (26,8%), Kirguizistán (30%), Azerbaiyán (34,8%), Turkmenistán (35,1%), República de Moldavia (36,5%) y Georgia (37,1%).

"Estos datos reflejan el hecho de que existen diferencias claras en los hábitos de alimentación y actividad física entre los países integrantes de la Unión Europea, sin menospreciar la influencia que tienen diferentes formas de alteraciones genéticas en el metabolismo de colesterol que son bastante frecuentes en los países mediterráneos".

Algunos estudios nacionales han puesto de manifiesto que "la hipercolesterolemia es uno de los principales determinantes de la aparición de infarto agudo de miocardio en España, que sigue siendo la primera causa de muerte en nuestro país aunque con una incidencia sensiblemente inferior a la del resto de países europeos. Por el contrario, algunos de estos, como Suecia, Alemania o Inglaterra, pusieron en marcha iniciativas, hace más de una década, para concienciar a la población e incentivar a los médicos en relación al control del colesterol. Sin embargo, las iniciativas en nuestro país han sido más tímidas y con menor calado pero no deberían abandonarse".

Para prevenir las enfermedades cardiovasculares, la cantidad total de colesterol en sangre no debe exceder de 220 miligramos por decilitro (mg/dl) en personas sanas y ser lo más bajo posible en personas que ya tengan una dolencia cardiovascular, además la cifra de colesterol HDL (el 'bueno') debe superar los 40 mg/dl y la de LDL (el 'malo') no debe rebasar los 155 mg/dl. A este respecto, las mujeres tienen la ventaja de que su organismo posee niveles más altos de colesterol 'bueno', en torno a 40-45 mg/dl de HDL en la edad fértil, frente a los hombres, que tienen menos colesterol 'bueno', alrededor de 35-40 mg/dl de HDL. Ambos sexos deben mantener los niveles de colesterol 'malo' por debajo de los 130 mg/dl de cLDL.

La regla de oro para gozar de una buena salud cardiovascular consiste en no superar nunca la cantidad de colesterol total recomendada y en reunir la mayor proporción posible de HDL y la mínima de LDL en el organismo.

El hígado fabrica el 80% del colesterol que hay en el organismo, mientras que el 20%-25% restante se obtiene a través de la ingesta de alimentos de origen animal, ricos en grasas saturadas. Este 20%-25% es el escaso margen disponible para controlar tanto la cantidad total de colesterol, como la proporción de colesterol 'bueno' y la de colesterol 'malo', presentes en el organismo.

Para lograr mantener las cifras deseadas de colesterol, la SEC recomienda tomar las siguientes medidas:

-Practicar ejercicio físico de forma regular, porque aumenta los niveles de colesterol 'bueno'.

-Limitar la ingesta de grasas saturadas presentes en alimentos con grasa de origen animal, como la mantequilla, los quesos, los embutidos, la yema del huevo, las vísceras y las carnes muy rojas, ya que incrementan los niveles de colesterol 'malo'.

-Evitar el consumo de productos industriales, muy procesados, ya que contienen grasas trans, muy perjudiciales para la salud, que elevan el LDL.

-Como norma general, se debe seguir una dieta cardiosaludable, como ladieta mediterránea, basada en el consumo de verduras y frutas (ricas en fibra), pescado azul, aceite de oliva y frutos secos con moderación (porque contienen grasas saludables que aumentan el HDL), así como de vino (no más de dos copas al día).

-Abandonar el tabaquismo, porque el tabaco reduce de forma importante el HDL.

-Tomar la medicación (estatinas u otros fármacos) que prescriba el médico para reducir los niveles de colesterol LDL en los casos en que sea necesario, como el de los pacientes con hipercolesterolemia familiar, una enfermedad hereditaria por la que se tiene el colesterol elevado desde el nacimiento.

Aun siendo cierto todo lo anterior, en mi humilde opinión, los laboratorios con estatinas en su mercado influyen en estas cohortes de estudios. Me parece que es más sano hacer una buena dieta mediterranea, y ejercicio físico, antes de todo. Y luego consultar con tu médico sobre si conviene reducir el colesterol más.

LIPOSOMAS en glaucoma

El uso de fármacos con tecnología de liposomas para reducir la PIO en el glaucoma es muy alentador.

La inyección subconjuntival de un agente como el latanoprost en forma de liposomas utilizando nanotecnología reduce la PIO en pacientes con glaucoma, y los resultados se mantuvieron durante de 3 meses.

"Tener una liberación sostenida es una" obviedad ". Hay un uso más eficiente de los medicamentos. Hay menos desperdicio de éstas. La droga es independiente del cumplimiento del paciente ... Usted ha dirigido la entrega del fármaco en el lugar correcto, y usted tiene un efecto mantenido por lo que no está preocupado por la pérdida de efecto ", según Tina T. Wong, FRCOphth, FRCSEd, PhD, en el Congreso Mundial de Glaucoma.

El estudio de fase 1, 100 L del agente de combinación, LipoLat, se inyectó en la conjuntiva bulbar superior, a los seis pacientes con hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto primario. Todos los pacientes estaban en monoterapia y tenía una PIO entre 22 mm Hg y 36 mm Hg . Se midió la PIO después de la inyección en 1 hora, 7 días, 14 días, y 1, 2 y 3 meses, dijo Wong.

La reducción de la PIO en aproximadamente 10 mm de Hg se mantuvo a los 3 meses, dijo Wong. Ningún paciente tenía molestias debido a la inyección subconjuntival, enrojecimiento, dolor y ardor, o actividad de la cámara anterior. Dos pacientes experimentaron sequedad en los ojos, y se prescribieron lubricantes.

"Hemos demostrado que LipoLat es bien tolerado sin problemas de seguridad importantes", dijo Wong. Wong continúa el seguimiento de los pacientes y dijo que los efectos reductores de la presión han seguido durante 5 meses.

Se empieza ahora un estudio multicéntrico, en fase 2. Habrá que conseguir más efecto a largo plazo; las inyecciones conjuntivales no es un tratamiento habitual ni agradecido.

GLAUCOMA: GALANTAMINA

La inhibición de la acetilcolinesterasa promueve la vasoprotection retiniana y aumenta el flujo sanguíneo ocular en el glaucoma experimental.

Aún no se ha establecido una correlación clara entre los déficits vasculares y la pérdida de células ganglionares de la retina (CGR) en el glaucoma. Se planteó la cuestión de si hay una pérdida de los vasos retinianos internos tras la presión intraocular (PIO) aumentada y, en caso afirmativo, si se produce antes de, simultáneamente con, o después de la muerte de CGR. También se trató de determinar si la galantamina, un inhibidor de la acetilcolinesterasa que promueve la supervivencia de las CGR, puede proteger la microvasculatura retiniana y mejorar el flujo sanguíneo en el glaucoma experimental.

La hipertensión ocular se indujo en ratas Brown Norway por la inyección de solución salina hipertónica en una vena episcleral. Las retinas fueron procesadas para la visualización simultánea de la microvasculatura retiniana y CGR en ojos glaucomatosos y de control.  El flujo de sangre retiniano fue examinado por autorradiografía cuantitativa utilizando N-isopropil-p-[14C]-iodoanfetamina. La reactividad vascular fue evaluado utilizando una preparación de la microvasculatura retiniana in vitro.

Se observó una pérdida sustancial de capilares de la retina después de la inducción de la hipertensión ocular. La aparición de la pérdida tanto en la microvasculatura como en las CGR ocurrió tempranamente, y siguió a un ritmo similar durante al menos 5 semanas después del daño inicial. La administración sistémica de galantamina  indujo una conservación de la microvasculatura y una  mejora del flujo sanguíneo retiniano en retinas glaucomatosos. Los efectos vasoactivos de galantamina en los microvasos retinales se produjeron a través de la activación de receptores de acetilcolina muscarínicos, tanto in vitro como in vivo.

El inicio y la progresión de la afectación de los microvasos y la pérdida de CGR son concomitantes en el glaucoma experimental, lo que sugiere una codependencia entre estos compartimentos celulares. Los primeros intervenciones destinadas a proteger la microvasculatura retiniana y mejorar el suministro de sangre es probable que sean beneficiosos para el tratamiento del glaucoma. Seguiremos de cerca estas investigaciones con galantamina y otros anti-colinesterasa.

VANCOMICINA, en la cirugía de cataratas

La presurización  y la hidratación reducen la tasa de endoftalmitis yatrogénicas

La presurización y la hidratación del ojo con vancomicina y solución salina balanceada en asociación con compresas de ofloxacino fueron eficaces en la reducción de endoftalmitis después de la cirugía de catarata  en 13.658 operaciones en un servicio de oftalmología en Colorado (USA).

"Estabamos impresionados por la tasa europea de endoftalmitis post-catarata con el uso de cefuroxima, y decidimos llevar a cabo intervenciones para reducir la incidencia en nuestro Hospital", dijo Lee Schelonka, MD, en la reunión de la Sociedad Europea de Oftalmología, hace un mes.

Se realizaron dos modelos. El primero, entre 2001 y 2005, utilizó la desinfección de superficies con povidona yodada junto con ofloxacino o gatifloxacino tópico antes de la cirugía, y al final hidratación con vancomicina 20 mg / ml en solución salina equilibrada. El segundo, entre 2006 y 2012, con presurización del ojo e hidratación de la incisión con solución de vancomicina.

La vancomicina se usa porque "tiene el grado más bajo de resistencia entre los organismos endoftalmitis gram-positivos, en contraste a las fluoroquinolonas," dijo Schelonka.

También señaló que la perfusión se utiliza en lugar de la inyección intracameral porque era más seguro. Cualquier error de la concentración, la contaminación de la solución o sustancias que podrían causar el síndrome tóxico del segmento anterior; esto se diluye en la solución de irrigación 500:1 en lugar de ser inyectada en el ojo.

"Puesto que la hidratación de la incisión con solución salina balanceada reduce la concentración de vancomicina, decidimos hidratar y presurizar con el uso de la solución de vancomicina," explicó Schelonka.

La tasa de endoftalmitis antes del estudio fue de 1,55 por cada 1.000 casos. El primer modelo condujo a una tasa de 0,4 por cada 1.000 casos, que era similar a la tasa que se encuentra en la ESCRS sobre endoftalmitis.

"Pero cuando empezamos a hidratar y presurizar el ojo con la solución de vancomicina, sólo tuvimos un caso en 7 años, y ningún caso en los últimos 4 años". Son unos datos muy interesantes; nosotros usamos la vancomicina desde hace ya casi 8 años.