PTERIGIUM o "uña" : MITOMICINA y sin sutura

Un nuevo método de cirugía de pterigión optimiza los resultados visuales y cosméticos

El método, utilizando membrana amniótica, produce alta satisfacción del paciente, según Arun C. Gulani, MD, dijo en el congreso de  la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva.

"Mi deseo ha sido siempre mejorar  los resultados cosméticos en toda la cirugía en la superficie ocular, al igual que con el LASIK. " Quiero pensar en la cirugía de la superficie ocular como algo para conseguir siempre una agudeza 20/20 y satisfaccion en el paciente."

Gulani utiliza un técnica en tres pasos en la remoción del pterigión "iceberg", llamada así porque la lesión es tres o cuatro veces más grande que lo que es visible en los ojos. La técnica implica la eliminación de todo el pterigión, la aplicación de mitomicina C al 0,04% en el sitio de la lesión, y asegurar el injerto con adhesivo tisular.

"Hay que quitar la lesión completamente", dijo Gulani.

Su estudio incluyó 300 ojos de pacientes que se sometieron a cirugía de pterigión, escisión con injerto de membrana amniótica fijada con dicho adhesivo.

Los resultados del estudio mostraron que el procedimiento produjo la recuperación visual rápida, alta satisfacción del paciente con los resultados estéticos y una baja tasa de recurrencia.

"En el postoperatorio y al día siguiente,  los pacientes se ven más o menos como si no hubiese cirugía".

Dicho método de sutura permite la cirugía refractiva con láser posterior o cirugía de cataratas para mejorar los resultados visuales. Dichos resultados y dicha técnica quirúrgica la avalamos, pues es la que mejores resultados nos está dando.

MIOPIA y GLAUCOMA

Se investigan los factores que contribuyen a la progresión de la pérdida del campo visual en el glaucoma de tensión normal(GTN).

Un total de 92 ojos de 92 pacientes con GTN tratados sólo con medicamentos tópicos contra el glaucoma de ≥ 5 años de evolución.  Para identificar los factores pronósticos, el campo visual se dividió en 6 subcampos: arqueadas superior e inferior, paracentral, y subcampos centrocecales. Se evaluaron los factores relacionados con la progresión de subcampo basado en (edad, refracción, la media de la presión intraocular (PIO), la variabilidad de la PIO, espesor central de la córnea, y la hemorragia en disco) utilizando un modelo mixto lineal.

Los noventa y dos ojos de los 92 pacientes con GTN se incluyeron en este estudio. El seguimiento medio de 7,7 ± 2,7 (5,0-15,5) años, y la tasa estimada de cambio en el valor de la desviación media fue de -0,16 ± 0,31 dB / año (P <0,001). Un análisis de modelo mixto lineal basado en el curso de tiempo de los cambios en la media de la desviación total identificó un mayor grado de miopía como factor pronóstico positivo significativo para la progresión de la pérdida de CV en la zona paracentral superior (P = 0,016). La media de la PIO, el espesor central de la córnea, la hemorragia en disco, la edad, y la variación de la PIO no mostró ninguna contribución significativa en cualquiera de los subcampos.

Se encontró que la medida de la miopía es un factor pronóstico positivo significativo para la progresión del CV en el subcampo paracentral superior para los ojos con GTN; son los altos miopes con una PIO media de 14,2 mm de Hg bajo medicación tópica antiglaucoma.

Los pacientes con glaucoma requieren tratamiento a largo plazo. El tratamiento hipotensor ocular más agresivo está indicado en pacientes con un defecto del campo visual avanzado que amenaza la calidad visual, con la coexistencia de factores pronósticos negativos, como la pseudoexfoliación, la hemorragia disco , la miopía, y el reducido espesor corneal central,  o con una presión suficientemente alta sin tratamiento intraocular .

Desde el punto de vista de la calidad visual, el mantenimiento del subcampo central es clínicamente más importante que el mantenimiento del CV periférico.  

Estudios anteriores transversales basados ​​en la población han identificado la miopía como un factor de riesgo para el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Sin embargo, el grado en que la miopía afecta a la progresión del GPAA es aún desconocido. Estudios longitudinales prospectivos han demostrado que la refracción no juega un papel significativo en el desarrollo o la progresión del GPAA. En los pacientes tratados con GPAA, la alta miopía se ha informado a ser un factor de riesgo de deterioro del CV. En el presente estudio de los ojos con una refracción media de -2,9 D, el grado de miopía fue un factor pronóstico positivo significativo en el subcampo paracentral superior. Los discos de altos miopes pueden ser mal diagnosticados con glaucoma. En la población estudiada retrospectivamente, sin embargo, los ojos con los discos que tenían una apariencia engañosa o no eran típicamente glaucomatosos no fueron incluidos, ni fueron los ojos con un equivalente esférico de ≤ 8 D.

La mayoría de los estudios transversales y longitudinales anteriores están de acuerdo en que la edad avanzada es un factor pronóstico negativo para el GAA.

El espesor corneal central , AAC, puede influir en la medición de la PIO, en la tonometría de aplanación. Generalmente, el espesor más delgado es un posible factor de riesgo para el desarrollo del glaucoma.  Sin embargo, la relación entre ello y la progresión del glaucoma es todavía oscuros.

Una desventaja de este estudio es que los pacientes se estudiaron retrospectivamente . Además, se trataba de un estudio hecho a nivel  hospitalario, y el número de pacientes fue pequeño (n = 92).

Se encontró que la medida de la miopía a ser un valor positivo y es significativo, y no negativo, y es factor pronóstico en la zona paracentral superior en el GTN, en pacientes con PIO media de 14,2 mm de Hg.

Lo valoraremos con las limitaciones del estudio; aun así ahí están las campimetrías y tomografías (OCT ) anuales para detectar estos glaucomas de tensión normal, en ojos miopes. Siempre nos han insistido, y aprovechamos para recordarlo, que una toma de tensión sola sirve para poco; mas valor tiene el estudio de la papila. Su valor inestimable tienen las campañas de despistaje por centros no especializados, pero más valor tiene ver el nervio óptico, y estudiar al paciente en su conjunto con los medios idóneos.

OCT y ANEMIA

El adelgazamiento macular  junto al adelgazamiento de la CFNR peripapilar, se relaciona en pacientes de raza negra, con anemia de células falciformes, y no con glaucoma.

Este adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas peripapilar se asoció al adelgazamiento macular, en pacientes negros con hemoglobinopatía falciforme y sin glaucoma.

El estudio prospectivo incluyó 151 ojos de 88 pacientes con anemia drepanocítica, y 55 ojos de 30 controles emparejados por edad y raza;  se realizó una OCT de la cabeza del nervio óptico y la mácula mediante el Spectralis Heidelberg (Heidelberg Engineering).

Los pacientes con hemoglobinopatías tipo anemia falciforme se clasificaron como los que tienen adelgazamiento focal de la macula y los que no tienen éste daño. El subgrupo de adelgazamiento macular se clasificó adicionalmente basado en un espesor macular leve, moderado y severo .

Los resultados del estudio mostraron que los ojos de los pacientes con anemia de células falciformes tienen un adelgazamiento macular significativo, y con la CFNR más delgada en el sector nasal en comparación con los controles (P = .01), así como en el sector superotemporal en comparación con los ojos de células falciformes pacientes sin adelgazamiento macular (p = 0,01). Las personas con adelgazamiento grave tenían una CFNR peripapilar significativamente más delgada que la de los controles (p <0,05).

La correlación entre el grado de adelgazamiento de la CFNR peripapilar y la gravedad del adelgazamiento  macular temporal puede indicar la necesidad de diferentes umbrales de espesor de CFNR peripapilar para futuras evaluaciones del glaucoma.

Anotamos la incidencia, aunque en nuestro medio tengamos pocos pacientes de raza negra con esta anemia.

ADALIMUMAB

Un inhibidor de TNF es eficaz en pacientes con uveítis severa

Adalimumab puede tratar a pacientes con uveítis grave incluso si una enfermedad sistémica está presente.

El estudio retrospectivo incluyó a 60 pacientes con uveítis, 41 pacientes tenían tanto uveítis y enfermedad sistémica. Los pacientes fueron sometidos a tratamiento con adalimumab con un seguimiento medio de 87,9 semanas.

Las medidas eficaces del resultado incluyeron la agudeza visual, las células en la cámara anterior, la reducción de la frecuencia de los brotes, la disminución del edema macular y la disminución de la dosis de prednisona. El tratamiento se define como efectivo cuando al menos un factor había mejorado y no había empeorado ninguno.

Cuarenta y nueve pacientes tuvieron al menos un criterio de mejora sin empeoramiento de otro. Once pacientes no cumplían con los estándares de mejora y se les dio tratamiento complementario o alternativo.

Cuarenta y siete pacientes estaban todavía con adalimumab en la última visita de seguimiento. El adalimumab se suspendió en 13 pacientes. De éstos, ocho abandonaron el tratamiento debido a la ineficacia, tres abandonaron el estudio debido a los efectos secundarios, uno suspendió debido a embarazo. No hubo efectos secundarios graves observados.

Lo tendremos en cuenta para uveítis crónicas en donde sea preciso.

LENTES MULTIFOCALES

Las mejoras en las LIO multifocales producen una cierta independencia de las gafas

Los avances constantes en la tecnología de las lentes multifocales  podrían hacer que la monofocalidad sea obsoleta en un futuro próximo.

"Las recientes mejoras y nuevos diseños han resuelto o han minimizado los problemas de las lentes intraoculares multifocales , y la tecnología trifocal han aumentado las posibilidades de independencia de las gafas", dijo Roberto Bellucci, MD, en la reunión de la Sociedad Europea de Cirujanos de Catarata, y Refractiva.

Una revisión Cochrane 2012 incluyó 16 estudios que compararon las LIO multifocales versus monofocales, para un total de 1.608 participantes. La agudeza media de cerca ha demostrado ser significativamente mayor con LIO multifocales, mientras que la visión de lejos no se vio afectada, y dependencia de las gafas se redujo a la mitad.

"Lentes intraoculares monofocales son todavía mejores cuando se trata de la calidad visual, pero las lentes multifocales se están poniendo al día con las últimas mejoras. El deslumbramiento es peor, pero rara vez inquietante. Parte puede provenir de la opacificación capsular posterior, que debe ser cuidadosamente evaluada y tratada .

La satisfacción del paciente es variable y aún debe ser evaluada en relación con las futuras expectativas.

"Estos pacientes no esperan usar gafas para nada, y no tener perturbaciones, y volver a la visión que tenían a sus 20 años"; son exigentes y hay que hacer una buena selección preoperatoria.

Sin embargo, en su experiencia con cientos de implantes multifocales, Bellucci dijo que la tasa de cambio es muy baja. Sólo en cinco de sus pacientes ha tenido que explantarla, dos de ellos debido a degeneración macular.

"Lo contrario también ocurre: tuve tres pacientes que tenían una LIO multifocal en un ojo y una monofocal en el otro, y me dijeron que les hiciera el cambio de lente, para tener una LIO multifocal en ambos"

Conforme  mejoren estas lentes multifocales o trifocales, será el método idóneo e ideal para la cirugía de la presbicia. No es fisiológica  ni anatómicamente oportuno ni el moldeado corneal ni “ artefactos” en la cornea.

BASICO Y ESENCIAL. OCT.

El OCT adquiere un mayor papel en la evaluación del glaucoma

El uso de imágenes oftálmicas para detectar glaucoma aumenta a medida que el uso de las pruebas campimétricas están disminuyendo. La tomografía de coherencia óptica debe ser vista como una herramienta más en la labor en lugar de un sustituto cuando se trata de evaluar la progresión glaucomatosa; las dos pruebas se complementan.

"Para la detección del glaucoma, la OCT esta definitivamente lista para el trabajo diario",  según Joel S. Schuman, MD. "Es algo que podemos utilizar para identificar la presencia o ausencia de enfermedad. Es probable que la información sea más útil que cualquier otro parámetro, en cuanto a si hay o no glaucoma . "

"El OCT es muy útil para detectar la presencia o ausencia de glaucoma". "Puede ser muy útil para valorar la progresión del glaucoma. Pero para la progresión, en este momento, necesitamos otra evidencia de apoyo."

Teresa C. Chen, MD, quien es profesor asociado de oftalmología de la Harvard Medical School y en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary Glaucoma Service, dijo que la falta de datos relativos longitudinales en 3-D aumenta la dificultad para decidir cómo interpretar los resultados espectrales. 

"En los próximos años, vamos a tener mejores datos para utilizar estas nuevas imágenes en 3-D  para el cuidado de los pacientes con glaucoma", dijo Chen. "Habrá mejores pautas en el futuro a medida que haya datos de estudios realizados en pacientes con glaucoma. La OCT es una buena herramienta complementaria que se suma a la exploración clínica y a los resultados de otras pruebas. "

Desde 2001 al 2009, la imagen oftálmica ha aumentado considerablemente así como que las pruebas de campo visual han disminuido de manera importante. Sin embargo, los autores expresaron su preocupación porque las imágenes de OCT suplan a las pruebas de campo visual,   debido a que la imagen tomográfica aún no ha demostrado completamente ser mejor que los campos visuales en la detección del glaucoma de ángulo abierto o la progresión de la enfermedad en todos los pacientes. Se deben complementar ambas pruebas.

Para evaluar las tendencias en el uso de los exámenes diagnósticos complementarios en la evaluación de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto y en la sospecha de glaucoma, los investigadores realizaron un análisis retrospectivo de cohorte longitudinal de casi 170.000 personas con glaucoma de ángulo abierto, y se inscribieron casi 400.000 personas con sospecha de glaucoma, entre los años 2001 y 2009.

Los pacientes con glaucoma de ángulo abierto que se sometieron a pruebas campimétricas disminuyeron  en un 36% entre 2001 y 2005, en un 12% entre 2005 y 2009, y un 44% para todo el período de tiempo de 2001 a 2009. Al mismo tiempo, el porcentaje de pacientes a los que se les hicieron  imágenes tomográficas se incrementaron en un 100% entre 2001 y 2005, en un 24% entre 2005 y 2009, y un 147% en el periodo completo de 2001 a 2009.

El OCT tiende a ser más sensible al principio del glaucoma,  y los campos visuales más aún en las etapas posteriores de glaucoma", dijo el Dr. Huang. "Pero ambos son valiosos. Cuanto más progresa el paciente, los dos convergen más. "

A menudo se ve un cambio en el OCT antes de que ocurra un defecto en el campo visual.

Los intereses actuales en investigación consideran de mayor valor los cambios en la capa de fibras nerviosas que se producen en algún momento,  antes de que el cambio en el campo visual - tal vez dos años o más.

"Cuando uno ve los cambios que se producen de forma asincrónica, lo que realmente estamos viendo es un efecto de daño por glaucoma antes de que se encuentre en estos sectores afectados. "Esto no es discutible pero hay controversia porque no sabemos a ciencia cierta que uno necesariamente refleja al otro ".

Cuando Schuman decide si un paciente tiene glaucoma o no, considera la región del defecto. Un patrón superior o inferior temporal sugiere glaucoma. Si el complejo de células ganglionares es anormal en una forma que coincide con la capa de fibras nerviosas, es una correspondencia interna que sugiere que la anomalía es real, incluso si no hay un defecto en el campo visual. Esto se conoce como glaucoma pre-perimétrico.

"El médico tiene que ser el más cuidadoso en el diagnóstico de los pacientes", dijo Schuman. "Si tienen otras anomalías que le hacen pensar que el paciente puede tener glaucoma – una historia clínica, tiene factores de riesgo significativos o presión intraocular elevada – se va a decidir a hacer el diagnóstico, aun en presencia de una anormalidad del OCT sin una anomalía visual en el campo ".

"Es de sentido común que hay que mirar las imágenes del OCT que describen las fronteras interiores y exteriores de la capa de fibras nerviosas", dijo Huang.

Donald L. Budenz, MD, de la University of North Carolina en Chapel Hill, dijo que en algunos casos, una señal débil podría producir resultados falsos positivos.

"Siempre animo a los médicos a obtener al menos tres escáneres de OCT al hacer este tipo de análisis, para que puedan tomar en cuenta las pequeñas variaciones que pueden llevar a un diagnóstico erróneo". Si un médico ve cambios que se corresponden entre el examen del campo visual y el OCT, entonces es probable que el cambio sea real.

Huang dijo que la PIO elevada puede afectar a la medida de la capa de fibras nerviosas . "Es una respuesta elástica”  "Si la capa de fibras nerviosas de una persona se ve más delgada que hace un año, pero su presión es de 4 mm Hg más alta, es posible que sea muy impotante tener esto en cuenta."

Budenz expuso la importancia de la variabilidad en una reunión conjunta de la Sociedad Americana de Glaucoma y la FDA: Cuanto menor sea la variabilidad, menor es la probabilidad de progresión en el glaucoma. Es importante saber test-retest, las tasas de variabilidad para diferentes máquinas de OCT.

"Ahora somos capaces de mirar a la capa de fibras nerviosas como un mapa sobre un área más amplia", dijo Huang. "A medida que el análisis mejore, habrá una mejora en la precisión del diagnóstico y en la capacidad de seguimiento de los cambios pequeños a largo plazo."

Este año, Huang terminará el Advanced Imaging para Glaucoma Study, el cual es patrocinado por el Instituto Nacional del Ojo. Se espera publicar los resultados para la asignación del complejo de células ganglionares, lo que puede ayudar a detectar antes más casos de glaucoma.

Además, Huang tiene ventaja  pues parte con maquinas con velocidades de escaneo más rápidas para observar el flujo sanguíneo en la cabeza del nervio óptico, y la angiografía para observar el flujo sanguíneo total de la retina con el OCT Doppler. Él ha encontrado que estas mediciones de la perfusión se correlacionan mejor con la función de campo visual que con el espesor de la capa de fibras nerviosas . Así, la nueva tecnología del OCT funcional tiene el potencial de mejorar aún más el diagnóstico del glaucoma y su seguimiento.