LIBERACION SOSTENIDA

Es posible tratar un glaucoma sin gotas y sin cirugía??? Como sabemos el glaucoma es una enfermedad donde se produce una atrofia progresiva del nervio óptico. Aunque es una enfermedad multifactorial el mecanismo más importante para la progresión del glaucoma es la presión alta del ojo. Hasta ahora los medios de que disponemos para bajar la presión del ojo son: -tratamiento tópico: instilación de gotas en los ojos -trabeculoplastia laser -cirugía del glaucoma Cuando detectamos un glaucoma inicialmente recomendamos tratamiento con gotas para bajar la presión. Como ya sabemos, la instilación de gotas de forma crónica produce una seria de efectos secundarios a nivel ocular como "ojo seco" y enrojecimiento de los ojos, entre otros. Estos efectos secundarios pueden llevar a causar un disconfort importante al paciente con glaucoma, sobre todo, teniendo en cuenta que estamos hablando de un tratamiento crónico. En estos casos se plantea la cirugía como medio de eliminar las gotas y mejorar de esta manera la superficie ocular. Pero ahora está en marcha un estudio para poder solventar este problema. Consiste en la introducción mediante una pequeña cánula de un dispositivo de 1 mm de diámetro en la parte anterior del ojo. Esta pequeña bolita va liberando el medicamento de forma continua durante un periodo de 4 meses, de forma que el paciente no tiene que instilar gotas para controlar su glaucoma y puede evitar todos los efectos secundarios de la administración tópica del medicamento. La verdad es que es una idea interesante, pues es una novedosa forma de administrar medicación y puede conllevar una gran liberación de cara al paciente al no tener que estar pendiente del tratamiento y asegura un buen cumplimiento de la medicación. YA no dependerá de la habilidad para poner gotas! A nivel médico  esta novedad nos permite tener la tranquilidad de saber que el control de la PIO será continuo durante las 24.0 horas del día y facilita evitar la progresión de esta enfermedad. Esta nueva vía de administración del fármaco puede facilitar la vida tanto al paciente como al médico.

SIMBRINZA

El comité EMA confirma la seguridad de Simbrinza , y su eficacia para el glaucoma

Alcon anunció que el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Europea de Medicamentos respalda la seguridad y eficacia para los ojos de brinzolamida( Azopt ) en asociación con brimonidina (Alphagan) para los pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular.

Brinzolamida 10 mg / ml  y tartrato de brimonidina 2 mg / ml ( Simbrinza , Alcon ) combina dos agentes ya aprobados para el tratamiento de la PIO elevada . Está indicado para la reducción de la PIO elevada en pacientes cuya monoterapia no proporciona resultados suficientes .

La compañía realizó  la fase 3 durante 6 meses, 3 ensayos clínicos en pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular (n = 1450 ) para evaluar el cambio medio de la PIO diurna desde el inicio hasta los 3 meses de seguimiento, con la evaluación de la seguridad y eficacia a través de 6 meses.

En el primer estudio , la terapia combinada produjo importantes efectos reductores de la PIO en comparación con cualquiera de ellos de manera independiente, brinzolamida o brimonidina, a los 3 meses , lo que indica una reducción del 23 % al 34 % del valor inicial de la PIO . La media de reducción de la PIO diurna fue mayor entre los pacientes tratados con la terapia combinada ( 7,9 mm Hg), mientras que los grupos de tratamiento con brinzolamida ( 6,5 mm Hg) o brimonidina ( 6,4 mm Hg).

El segundo estudio mostró que el efecto reductor de la PIO no fue inferior a la brinzolamida 10 mg / ml y la brimonidina 2 mg / ml cuando se administra de forma concomitante. Se observaron datos similares para la reducción de la PIO diurna media a los 3 meses .

Los eventos adversos más comunes fueron la hiperemia ocular y reacciones alérgicas oculares .

Toda asociación facilita el cumplimiento; queda que la industria farmacéutica consiga viales sin conservantes. A la espera de que llege a España.

GLAUCOMA Y ESPESOR MACULAR

Valorar el espesor macular mediante OCT en todos los cuadrantes está asociado con defectos en el campo visual

El espesor macular, medido por tomografía de coherencia óptica, en todos los cuadrantes apoya los resultados de las pruebas del campo visual en los defectos de éste ( American Journal Ophthalmology).

"Este estudio aclara la relación estructura-función entre el grosor macular , y los defectos en el campo visual ", dijo Brandon Decaluwe, MD en la Asociación para la Investigación en Visión y Oftalmología . " Al mostrar que existen estas correlaciones , sólo estamos demostrando que son tal vez otra posible medida útil en el seguimiento del tratamiento, y la evaluación de los pacientes que tienen glaucoma o son sospechosos de glaucoma ".

El estudio retrospectivo incluyó 186 ojos de 186 pacientes que, o bien tenían un diagnóstico de glaucoma o eran sospechosos de esta enfermedad .

La desviación media de los campos visuales, y la desviación patrón estándar fueron estadísticamente significativamente asociadas con el espesor macular en todos los cuadrantes maculares - inferior, superior , nasale y temporal - y se asociaron significativamente más en el cuadrante inferior.

" Las mediciones del espesor macular , especialmente del cuadrante inferior, son una herramienta significativa para los clínicos y pueden complementar a la capa de fibras nerviosas de la retina medidas en la evaluación ordinaria de todo glaucoma, y especialmente para pacientes sospechosos ", dijo Decaluwe .

Es cierto, lo venimos observando desde hace 2 años, y es, sin duda, un valor que complementa y certifica con frecuencia lo hallado en la capa de fibras nerviosas y en la de células ganglionares.

ALGO SOBRE MONOVISION

La multifocalidad no es suficiente, las pequeñas cantidades de monovisión son mejores, más natural , y más seguro para los pacientes

Baja el uso de añadir lentes multifocales para la presbicia.  Actualmente el recurso de la monovisión es la opcion preferida de los pacientes y médicos . Sigue siendo un compromiso, pero es más natural que los implantes multifocales , más seguro y mejor aceptado por la mayoría de los pacientes , de acuerdo con Oliver Findl , MD .

"La tendencia es ir más por la visión intermedia, hoy en día, debido al aumento del uso de los ordenadores , iPhones y iPads. Los pacientes que veo en mi consulta no les importa llevar gafas de lectura en casa durante períodos de lectura . Pero ellos quieren salir de  casa y no llevar gafas , usar sus dispositivos electrónicos , hacer sus compras y ver bien ".

Añadir lentes multifocales para cerca no es una solución segura . Con la monovision leve no hay riesgo de disfotopsia o problemas con la adaptación, y la sensibilidad al contraste es buena.

" Esto es lo que les digo a mis pacientes", dijo Findl . "Además, la monovisión es segura de la manera que lo hago , con sólo 1-1,25 D de diferencia entre los ojos. Sin embargo, también les digo que no van a ser capaces de hacer la lectura durante mucho tiempo , ni leer la letra pequeña y deben usar buena iluminación " .

Estas opciones "más suaves", en su opinión, también son mejores cuando se trata de posibles afecciones oculares relacionadas con la edad como la degeneración macular. Evitando distorsiones, reflejos y luces; y además una lente multifocal con un 3- 4 D de complemento para cerca, interfiere negativamente con la función de la retina en dicha degeneración .

Findl y sus colegas están llevando a cabo un ensayo prospectivo para comparar la monovisión y la baja multifocalidad para cerca utilizando la nueva Lentis Comfort ( Oculentis ) .

"Estamos a mitad de la prueba, y los resultados se darán a conocer el próximo año".

Depende de cada paciente; a algunos no les importa esta monovision de 1 dioptria, pero otros te exigen una buena visión que puede aportar una lente  trifocal; y otros están bien con una gafa o lente de contacto. La historia clínica es imprescindible y básica.

NO ES ORO TODO LO QUE RELUCE

Todos los cirujanos hemos experimentado una ruptura posterior de la cápsula, durante una cirugía de catarata,  por lo que la clave está en manejar con eficacia esta complicación intraoperatoria.

Todos los cirujanos de cataratas sin duda encontrarán una cápsula posterior rota, a menudo con desplazamiento posterior de trozos de  nucleo o corteza, en el transcurso de dicha cirugía. De hecho, ocurrirá muchas veces ( últimamente vemos excesivos casos de hospitales del entorno), con una frecuencia de ruptura de 2 - 5 % de las cirugías de cataratas . Mientras que los cirujanos más experimentados y talentosos pueden bajar este índice de complicaciones , nunca es del 0%, incluso para ellos .

Con un grosor escaso, la delicada cápsula posterior puede romperse en muchas etapas de la cirugía de catarata : Durante la capsulorrexis se puede extender a la cápsula posterior , en la hidrodisección se puede causar una rotura de la cápsula posterior , el manipulador o el chopper puede perforar de forma inadvertida la cápsula posterior , la sonda de facoemulsificación puede “zumbar” exageradamente y hacer un agujero en la cápsula , y la punta de irrigación-aspiración  puede desgarrar la cápsula posterior , e incluso durante la inserción de la lente se puede dañar la cápsula posterior  .

El riesgo de complicaciones que amenazan la vista aumenta con la ruptura de dicha cápsula posterior; el riesgo de endoftalmitis y edema macular quístico ocurre más a menudo que en un caso con una cápsula posterior intacta. Sin embargo , cuando se produce una ruptura de la cápsula posterior con un reducido agujero, se puede controlar eficazmente .

Debido a que estamos trabajando en un espacio tan pequeño durante la cirugía de cataratas , los fluidos de la máquina de faco juegan un papel crítico en la prevención posterior de la ruptura de la cápsula . Podemos equilibrar el flujo de entrada y el fluido de salida,  y hacer que nuestras incisiones sean más estancas con el fin de evitar las fluctuaciones en la estabilidad de la cámara anterior . Podemos mantenernos lejos de la cápsula posterior durante la extracción del núcleo , y podemos usar puntas de silicona cubiertas durante la limpieza del cortex.

Si la cápsula posterior se ve comprometida y un trozo del núcleo se va posteriormente , podemos utilizar viscoelástico para apoyar y levantarlo hacia arriba . Tengan en cuenta que si el trozo de nucleo-cortex ya está en el vítreo, este paso se debe evitar , ya que podría traccionar en el vítreo e inducir un desgarro retiniano . Mientras que otros han abogado por medidas heroicas , como una incisión pars plana con el intento de levantar ese núcleo, muchas veces es más fácil y más seguro tener un cirujano vitreoretiniano y que nos haga una vitrectomía pars plana, y lensectomía en un momento posterior .

Cuando la cápsula posterior se observa que está rota, el primer instinto puede ser retirar rápidamente el faco o la pieza I & A del ojo, pero esto suele ser un error porque va a despresurizar rápidamente la cámara anterior y permitir un prolapso vítreo hacia adelante. En cambio, la infusión se debe mantener, mientras que un viscoelástico dispersivo se inyecta a través de la paracentesis, crear una barrera para mantener el vítreo y presurizar la cámara anterior.

Una vitrectomía anterior se puede realizar para eliminar el vítreo prolapsado, y permitir la inserción de LIO . Una lente intraocular de tres piezas puede ser colocada en el surco . Si la LIO está totalmente en el surco ciliar , la potencia de la LIO se debe ajustar un 0,5-1 D.

Los medicamentos para inducir miosis pupilar pueden ser inyectados para asegurar una pupila redonda y sin bandas de vítreo . La triamcinolona es también útil para teñir el vítreo , así como proporcionar control de la inflamación . Por último , es importante suturar   la incisión principal del faco, especialmente si el ojo ha necesitado una vitrectomía pars plana .

Las complicaciones ocurren a todos los cirujanos , y si bien la incidencia es baja , que afectará a un pequeño porcentaje de nuestros pacientes. Debemos trabajar bien para bajar la tasa de complicaciones y tratar de hacer una cirugía más segura . Tenemos la obligación de hacer lo que es mejor para nuestros pacientes durante estas situaciones complejas , pero no debemos dejar que el miedo de una complicación nos impide ayudar a los millones de pacientes que se benefician de la cirugía de cataratas cada año.

Esperemos mejoras en nuestro entorno.

OCRIPLASMINA, VA BIEN

La inyección de ocriplasmina  mostró una alta tasa de éxito en pacientes seleccionados con tracción vítreo macular (TVM)

"Hemos tenido una tasa de éxito global , en términos de resolución de la tracción , en el 52% de los pacientes , en comparación con la tasa de 26 % del MIVI -TRUST . Los pacientes con tracción focal tuvieron un éxito aún mejor , con una tasa de éxito del 61 % ", según Peter Szurman , MD, en la reunión Controversias en Oftalmología, celebrada hace 1 mes  .

El estudio sobre Jetrea ( ocriplasmina , ThromboGenics / Alcon ) se llevó a cabo en una clínica en Alemania, en 23 ojos de 22 pacientes con TVM . Dieciocho ojos tenían adhesión focal , y cinco tenían amplia adhesión . El seguimiento fue de 4 semanas.

" La ocriplasmina funcionó incluso mejor de lo esperado en las TVM y mostró una tasa de éxito muy alta de 61 % frente a 20 % en la focal vs amplia adhesión ", dijo Szurman .

También se obtuvo una disminución significativa en el grosor macular y un aumento en la visión . Los ojos con tracción focal tuvieron de nuevo los mejores resultados , con una ganancia media de más de dos líneas .

" La mejoría fue hasta cuatro líneas en algunos casos. Había ojos que perdieron una línea , pero se volverá a evaluar a largo plazo " , dijo Szurman .

En su opinión, aunque no todos los casos tienen éxito, ocriplasmina se debe ofrecer a los pacientes como una alternativa a esperar a ver qué pasa, preferiblemente antes de la cirugía .

"Es cierto que la tracción puede resolverse espontáneamente ( en algunos casos), pero los pacientes están perturbados por la distorsión de la imagen , que afecta en el rendimiento en el trabajo y la calidad de vida"

Esperemos más trabajos al respecto, y su toxicidad futura; cuestión de 1 año.

PREVENTIVAMENTE, NO SIRVE

El indice de campo visual no es un valor válidoen referencia a la pérdida neuronal en el glaucoma inicial.

El índice de campo visual subestima la cantidad de pérdida neuronal en los ojos afectados por el glaucoma , sobre todo en la enfermedad temprana .

" En la enfermedad temprana, deberíamos confiar menos en el índice del campo visual ", dijo Amir Marvasti , Shiley Eye Center, California San Diego.

Se encontró que en la enfermedad temprana , el índice de campo visual sobreestima la cantidad de tejido neural útil en el glaucoma ". En otras palabras, " subestima la cantidad de pérdida neuronal " .

Marvasti presentó los resultados del estudio en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Glaucoma . Los primeros resultados fueron publicados en PLoS One ( 2013 ; 8 : e76590 ) .

Su equipo utilizó 2 métodos - Función visual y anormalidades estructurales - para evaluar el grado de glaucoma. El índice de campo visual indica anormalidad visual funcional , y la pérdida de células ganglionares de la retina indica anormalidades estructurales en la capa de fibras nerviosas de la retina .

El estudio multicéntrico se centró en 1.245 ojos de 1.245 participantes . Todos los ojos se sometieron a la perimetría automatizada convencional y a una tomografía de coherencia óptica . La edad media de los sujetos de estudio fue de 58 años .

De los 1.245 ojos , el 35 % tienen defectos glaucomatosos del campo visual , el 19% tenían neuropatía óptica glaucomatosa sin alteraciones en el campo visual , 19 % tenían hipertensión ocular , y el 28% estaban sanos y sirvió como grupo de control .

Dado que las células ganglionares de la retina no se puede contar directamente in vivo , Marvasti y su equipo estimaron el número medio de una fórmula derivada de un trabajo previo (Prog Retin Eye Res. 2010 ; . 29:249-271 ) .

El uso de métodos estadísticos , Marvasti y colegas determinaron la relación entre el porcentaje corregido de edad , las células ganglionares restantes de la retina y el índice de campo visual , que es también una medida ajustada por edad .

La relación fue lineal ; la magnitud del cambio de índice que acompaña una pérdida de las células ganglionares variaron según la gravedad de la enfermedad .

Por ejemplo , en el glaucoma en fase inicial , una gran pérdida de 100.000 células ganglionares correspondió a un cambio de 0,3 % en el índice de campo visual . En la enfermedad temprana moderada , la misma pérdida neuronal correspondió a un cambio de 3,0 % , en la enfermedad de moderada para un cambio de 13,5 % , y en la enfermedad en estadio avanzado a un cambio del 22,1% .

" Las grandes pérdidas de células ganglionares pueden ocurrir con cambios muy pequeños de índice , especialmente en la primera fase de la enfermedad  . En otras palabras , una pérdida de 1 % de índice de campo visual no representa la misma cantidad de pérdida neuronal en todo el espectro de la enfermedad , " explicó Marvasti .

Por otra parte, cuando el índice de campo visual se representó frente a la proporción ajustada por edad en referencia a la permanencia  de las células ganglionares de la retina , los resultados sugieren " que la relación no es lineal , incluso cuando se toma en cuenta la edad . "

"Es una herramienta útil , pero el índice es realmente más útil en las etapas más moderadas de la enfermedad ", dijo el moderador de la sesión Louis Cantor, MD, de la Eugene y Marilyn Glick Eye Institute en Indianápolis.

" Creo que los médicos confían en que , la evidencia apoye que debemos pensar sobre todo en la enfermedad temprana . Una de las cosas más difíciles de hacer en la práctica es separar nuestros pacientes y mirarlos de manera diferente ". En etapas iniciales, la OCT es decisiva.

" Debemos considerar la gravedad de la enfermedad , cuando nos fijamos en las tasas de cambio en el índice del campo visual. Las estimaciones de las células ganglionares pueden ser un mejor método de medición de las tasas de progresión en el glaucoma ", explicó Marvasti .

Estudios anteriores han demostrado que una combinación de pruebas estructurales y funcionales conduce a una mejor estadificación de la enfermedad y la predicción de la progresión .

"Afortunadamente, los avances en tecnologías de la imagen nos permiten definir la estructura mucho mejor. No estamos viendo avances similares en la evaluación funcional ", dijo el Dr. Cantor.

Se observó que las tecnologías de la tomografía de coherencia óptica más recientes que miden directamente el espesor de la capa de células ganglionares pueden eventualmente suplir la necesidad de estimar las células ganglionares de la retina . " Creo que sería una manera de reafirmar de manera más sensible que la medida estructural se está convirtiendo es esencial y básica para el diagnóstico precoz  del glaucoma". Y que las pruebas funcionales ayudan más en etapas más avanzadas y en el seguimiento, en donde la tomografía le complementa y le da certeza.