PRESCRIBIR LO ADECUADO

Os dejo una actualización , en referencia al ojo seco. 

Dr. Nelson: La nueva definición es, "ojo seco es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular, caracterizada por la pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad de la película lagrimal y la hiperosmolaridad, inflamación y daño de la superficie ocular y las anormalidades neurosensoriales juegan un papel etiológico ". La terminología fue crítica.

Era importante mantener la palabra "enfermedad", desde la perspectiva del cuidado del paciente, así como de las agencias reguladoras y la industria. Si no es una enfermedad, entonces, ¿por qué estamos interesados?

La nueva palabra en la definición es "homeostasis". Debatimos este término, pero creemos que fue lo suficientemente general como para permitir futuras investigaciones sobre la pregunta "¿Qué altera la homeostasis (el estado normal) de la película lagrimal en la enfermedad del ojo seco?"

Los síntomas siguen siendo una parte crítica de la definición y el término debe incluir no solo el dolor y la incomodidad, sino también alteraciones visuales. Hemos añadido la inestabilidad de la película lagrimal, la hiperosmolaridad, la inflamación y el daño de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales como funciones etiológicas clave. En la definición de TFOS DEWS I, las palabras "hiperosmolaridad" e "inflamación" fueron controvertidas porque, en ese momento, no se sabía si eran factores etiológicos subyacentes o simplemente marcadores de la enfermedad. Ahora sabemos que lo son. También sabemos que hay muchos desencadenantes diferentes que pueden provocar inflamación de la superficie ocular, inestabilidad de la película lagrimal, hiperosmolaridad y anomalías neurosensoriales, lo que puede orientar la investigación futura y el desarrollo clínico de pruebas y tratamientos.

Con respecto a las anormalidades neurosensoriales, este es uno de los temas más candentes en los últimos años y fue importante incluirlo en la definición y clasificación. Esto se debe al hecho de que los signos y síntomas en el ojo seco no siempre se correlacionan. Si un paciente tiene síntomas pero no muestra signos, tienen anomalías neurosensoriales (o dolor neuropático) u ojo seco preclínico. Por otro lado, un paciente puede tener signos pero sin síntomas y, por lo tanto, podría estar en riesgo de tener ojo seco. Ahora, si un paciente tiene síntomas y signos, un cuestionario ayuda a diferenciar entre la enfermedad del ojo seco y otras enfermedades de la superficie ocular. Una vez que se sabe que es la enfermedad del ojo seco, se pueden realizar pruebas clínicas clave (es decir, tiempo de ruptura lagrimal, osmolaridad lagrimal, tinción de la superficie ocular) para clasificar mejor el tipo de ojo seco.

Entonces, la conclusión clave en la definición es la pérdida de la homeostasis de la película lagrimal. No creo que uno deba separar la definición de la clasificación; la definición y clasificación deben ser vistas juntas para comprender completamente qué es la enfermedad del ojo seco.

El informe Sexo, género y hormonas enfatiza que existe una diferencia entre sexo y género, y resalta que las hormonas están involucradas en la enfermedad del ojo seco, y que los andrógenos son importantes en la regulación de la superficie ocular.

Como se confirma en el informe de Epidemiología, si bien la enfermedad del ojo seco es más común en las mujeres, esta correlación aumenta con la edad. Este informe también mostró que ha habido una falta de coherencia en la clasificación de las personas con enfermedad de ojo seco. Encontramos ocho estudios epidemiológicos útiles, pero ninguno fue del sur del ecuador, en su mayoría de Asia, Europa y los Estados Unidos. Parece, de un estudio epidemiológico, que encontramos una mayor prevalencia de la enfermedad en Asia. También es importante tener en cuenta que no hay estudios de incidencia.

Nos han enseñado previamente que la película lagrimal consta de tres capas. El informe The Tear Film enfatiza que la película lagrimal es un modelo de dos fases con una fase lipídica que recubre una fase de gel muco-acúoso. Además, el informe indica que toda la película lagrimal y sus componentes son responsables de limitar la evaporación, no solo la capa lipídica. Entonces, cuando hablamos de ojo seco evaporativo, no son solo los lípidos de las glándulas de Meibomio los que inhiben la evaporación; es todos los componentes de la película lagrimal completa.

Una conclusión interesante del informe Pain & Sensation es que el ojo seco induce daño a los nervios, y que en realidad domina la inflamación al causar los síntomas. Si bien la inflamación es importante para causar síntomas y daños por la enfermedad del ojo seco, solo la sequedad en sí misma puede causar daños. Este daño a los nervios causa una anomalía, principalmente en los receptores de frío, y abre la posibilidad de una mayor investigación sobre el papel de los receptores de frío en la enfermedad del ojo seco. Este informe también establece que el dolor es un componente crítico del ojo seco, pero no todos los ojos se deben al ojo seco. Esto tiene la idea del dolor neuropático en los pacientes.

El informe de Fisiopatología enfatiza el "círculo vicioso" de la enfermedad del ojo seco, ya que hay muchas maneras diferentes de ingresar a este círculo y terminar con la pérdida de la homeostasis de la película lagrimal. A menudo, el punto inicial o el punto final es la hiperosmolaridad de la película lagrimal. El informe establece que el mecanismo central del ojo seco es la hiperosmolaridad de la película lagrimal inducida por evaporación que desencadena una cascada de eventos que conducen a la inflamación y al daño de la superficie ocular, y que conduce a una mayor evaporación e incluso a una mayor osmolaridad. El informe aún enfatiza el ojo seco evaporativo y deficiente en agua. Debatimos si había mejores formas de clasificar aún más la enfermedad del ojo seco, pero esos términos se usan comúnmente y parecen haberse estancado, aunque pueden no ser del todo los mejores términos.

El informe Iatrogenic Dry Eye enfatiza que tanto los pacientes como los médicos son la fuente de muchos problemas relacionados con el ojo seco. Los procedimientos quirúrgicos, los medicamentos tóxicos, los efectos secundarios de los medicamentos sistémicos y las lentes de contacto pueden ser los culpables, ya que todos pueden alterar la homeostasis de la película lagrimal.

Aludí a esto antes, pero el informe de Metodología Diagnóstica enfatiza un cuestionario de selección para separar otras enfermedades de la superficie ocular de la enfermedad del ojo seco. Una de las pruebas de diagnóstico clave es el tiempo de ruptura de lágrimas, y el informe recomienda el tiempo de desgarro no invasivo como el preferido. La osmolaridad de la película lagrimal y la tinción de la superficie ocular se utilizan para refinar aún más el diagnóstico.

El informe de ensayos clínicos enfatizó la importancia de no solo comprender este proceso de enfermedad sino también estructurar el diseño del ensayo clínico de una manera que conduzca a la aprobación regulatoria de productos y dispositivos. Creo que esta será la biblia de cómo la industria, o los individuos, se acercan al futuro diseño de ensayos clínicos.

 ¿Hubo algo en estos dos informes que haya resonado particularmente en usted en términos de diagnóstico o tratamiento del ojo seco?

Dr. Nelson: Para mí, la verdadera clave del tratamiento es comprender al paciente a quien se está tratando: ¿tienen enfermedad de ojo seco u otra enfermedad de la superficie ocular, o estoy lidiando con dolor neuropático? Particularmente para pacientes con dolor neuropático, están desesperados e incómodos y están dispuestos a intentar cualquier cosa. También son pacientes que son susceptibles al efecto placebo, que es un efecto real, y si bien pueden creer que un tratamiento podría ayudarlos, puede que no sea el mejor tratamiento para ellos. Creo que una dirección futura clave es determinar cómo podemos tratar mejor a los pacientes con dolor neuropático. Muchos de estos pacientes tienen un síndrome de dolor sistémico y se necesita un enfoque más sistémico, con la ayuda de otros especialistas médicos.

Al final, son nuestros pacientes con enfermedad de ojo seco a quienes debemos ayudar. Siempre, una historia clínica atenta y detallada, nos orientará hacia la etiopatogenia; lo visto en la lámpara de hendidura, y un estudio de la lagrima, son suficientes para prescribir lo adecuado .

OFTALMÓLOGO ESTEPONA