Consideraciones para la cirugía refractiva en el paciente con
glaucoma
A propósito de la revisión dada la popularidad de la cirugía keratorefractiva
y el envejecimiento de los pacientes que han sido sometidos a estos
procedimientos, existe una creciente necesidad de protocolos de administración
actualizados. Esto es particularmente relevante para pacientes con enfermedades
crónicas progresivas como el glaucoma, debido a la variedad de diagnósticos
relacionados y desafíos de manejo inherentes a estas enfermedades.
Aquí, revisaremos la literatura actual para proporcionar una
actualización sobre el manejo de pacientes con glaucoma que están
experimentando o han tenido cirugía refractiva ablativa con láser. Se
discutirán las pruebas preoperatorias y las consideraciones de elegibilidad,
los factores intraoperatorios y la observación y seguimiento postoperatorio.
El aumento intraoperatorio de la presión intraocular (PIO)
durante la creación de colgajos se asocia con un bajo riesgo de complicaciones
agudas y, además, no parece tener efectos significativos a largo plazo.
Las tecnologías modernas han mejorado nuestra capacidad para
determinar la PIO exacta después de la cirugía refractiva a pesar de los
cambios postoperatorios en la arquitectura corneal. Además, los avances en la
formación de imágenes estructurales permiten la detección precoz del daño sutil
incluso del nervio glaucomatoso.
Aunque el glaucoma sigue siendo una contraindicación relativa a
la cirugía refractiva, es un procedimiento seguro para muchos pacientes con un
adecuado manejo y seguimiento perioperatorio. Los avances en las modalidades
diagnósticas han permitido la detección temprana de la enfermedad glaucomatosa,
y la posterior intervención previa cuando sea apropiada. Los algoritmos de
diagnóstico estandarizados y la evaluación perioperatoria rigurosa son
fundamentales para el manejo seguro de los pacientes con glaucoma sometidos a
cirugía refractaria de la córnea.
Con la mejora de las técnicas quirúrgicas refractivas en las
últimas décadas, ha habido un aumento dramático en el número de personas
sometidas a procedimientos de láser corneal en todo el mundo. En 2010,
aproximadamente 80 000 pacientes en los Estados Unidos se sometieron a
procedimientos de refracción láser corneal, incluyendo queratectomía
fotorrefractiva (PRK), queratomielusis láser in situ (LASIK) y láser
keratomileusis epitelial in situ (LASEK).
A pesar de su creciente popularidad, la exitosa evaluación
oftalmológica después de la cirugía refractiva con láser plantea algunos retos
técnicos, particularmente cuando se trata de nuevo diagnóstico de glaucoma y el
manejo de la enfermedad existente. Los pacientes que se someten a cirugía
refractiva son con frecuencia los jóvenes miopes, que están en mayor riesgo de
desarrollar no sólo primaria glaucoma de ángulo abierto, sino también
adicionales glaucomas secundarios como pigmentarios y subtipos inducidos por esteroides. Los
pacientes hipermetrópicos sometidos a cirugía refractiva de la córnea están en
mayor riesgo de glaucoma de cierre angular agudo. Por estas razones, los protocolos actualizados
para el diagnóstico y tratamiento del glaucoma en pacientes con antecedentes de
cirugía corneal refractiva son imprescindibles para los oftalmólogos clínicos.
Los métodos tradicionales de aplanación corneal tienden a
subestimar la presión intraocular (PIO) después de los procedimientos de
cirugía refractiva corneal, debido a la pérdida de grosor de la córnea y los
cambios biomecánicos. Esta subestimación de la PIO puede prevenir o retrasar el
diagnóstico adecuado del glaucoma de nueva aparición en pacientes con antecedentes
de cirugía refractiva corneal. Además, debido a que la IOP sigue siendo el
único factor de riesgo modificable para el glaucoma, las mediciones no
confiables de la PIO derivadas de la tonometría de aplanación de Goldmann (GAT)
pueden representar un reto para la monitorización de la progresión del glaucoma
y la respuesta al tratamiento en los pacientes post cirugía refractiva. Los
efectos ópticos potenciales de la cirugía refractiva de la córnea sobre la
adquisición del espesor de la capa de
fibras nerviosas de la retina (RNFL) a través de la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la birrefringencia aún no
han sido completamente aclarados y plantean nuevos desafíos para el diagnóstico
y la monitorización del glaucoma después de la cirugía refractiva.
Otro problema es el potencial de daño glaucomatoso y progresión
debido al procedimiento de refracción en sí.
Aunque la cirugía refractiva de la córnea es generalmente
considerada como segura y bien tolerada, sigue siendo posible que los picos transitorios
grandes de la PIO durante partes del procedimiento pueden conducir a
alteraciones estructurales en pacientes altamente susceptibles. Las
complicaciones perioperatorias relacionadas con esteroides tópicos y otros
medicamentos también deben ser tenidas en cuenta. Se necesitan estudios
adicionales de los resultados a corto y largo plazo de los procedimientos de
láser corneal para comprender mejor la contribución del propio procedimiento a
la aparición y progresión del glaucoma.
El glaucoma sigue siendo una contraindicación relativa a la
cirugía refractiva corneal, principalmente debido a problemas con una
vigilancia postoperatoria precisa en lugar de complicaciones intraoperatorias.
Las técnicas avanzadas en la medición de la PIO y las mejoras en la imagen
estructural permitirán un mejor diagnóstico postoperatorio y el manejo de la
enfermedad glaucomatosa. Se deben hacer esfuerzos para actualizar y optimizar
los protocolos preoperatorios para limitar el potencial de complicaciones
postoperatorias. En una encuesta de 100 cirujanos de glaucoma y 100 cirujanos
refractarios corneales, 2/3 de especialistas en glaucoma y 3/4 de especialistas
en córnea acordaron que ofrecerían LASIK o PRK a pacientes que eran sospechosos
de glaucoma. Sin embargo, en los pacientes diagnosticados con glaucoma, el 80%
de los especialistas en glaucoma recomendaría contra el procedimiento, mientras
que sólo el 50% de los especialistas en córnea optaría por no operar. Una mejor
comprensión de la historia natural del daño glaucomatoso en pacientes
keratorefractantes puede ayudar a salvar esta división aparente. Un estudio
reciente que comparó la progresión de la enfermedad en 34 pacientes con
glaucoma que se sometieron a cirugía corneal con 279 pacientes con glaucoma
como controles encontraron tasas iguales de progresión del glaucoma como se
define por los cambios estructurales de la cabeza del nervio óptico y la
pérdida funcional del campo visual. Dado el pequeño tamaño de la muestra y el
tiempo de seguimiento medio corto de 2,7 años, los estudios a largo plazo están
justificados para monitorear las tasas de progresión glaucomatosa y los
resultados visuales en estos pacientes. La cirugía Keratorefractive ofrece una
solución segura y altamente eficaz para corregir los errores de refracción, y
cuando se administra adecuadamente, puede beneficiar a muchos pacientes con
glaucoma.
La historia clínica y un buen preoperatorio “sin intereses” vuelven
a ser esencialES. Si hay glaucoma o sospecha de él, no habrá cirugía. Si la
papila y el OCT nos muestra normalidad, independientemente de la presión, puede
haber cirugía.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
